乡镇卫生院管理制度及细则_乡镇卫生院管理制度
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乡镇卫生院管理制度
第一章 行政管理制度
会 议 制 度
一、院长办公会，每月一次，必要时随时召开，院长主持，副院长参加、办公室主任作记录。
二、院委会，由院长、副院长、院委成员（科主任）组成，每月召开一次，必要时随时召开。研究讨论卫生院发展规划和重大的业务、财务工作以及突发公共卫生事件事宜。传达上级工作安排，小结上月工作，安排布置本月工作。解决公共卫生、医疗和管理工作中存在的主要问题，研究制定对策措施。
三、全体职工会，全体职工参加，每月5日召开，必要时随时召开。传达学习上级工作指示和文件精神，公布本院上月工作情况，安排布置下月工作。
四、支部大会，每季一次，支部书记主持，全体党员参加，坚持“三会一课”制度。
五、工作座谈会，每季度召开一次，由院长主持，邀请医护人员、乡村干部、乡村医生、门诊住院病人参加，征求对卫生院工作的意见和建议，增进团结，改进工作。院办公室负责以上会务工作，包括会议通知、会场准备和会议记录等。以上会议均应有会议记录，记录内容包括时间、地点、主持人、记录人、参加人员、会议议题、发言内容和会议结论，重要会议要形成会议纪要。
六、外出参加会议
1、凡外出参加各种会议，必须凭会议通知或电话记录，征得领导同意后方可派人参加。院班子成员外出参加有关会议，须报主要领导同意，并安排好分管工作后方可外出参会。
2、外出参加会议结束后，需在一周内向有关领导汇报会议内容，并提出贯彻执行意见，供领导参考决策。
3、外出参加会议带回的文件，必须交办公室登记后，然后进行办理。
请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向科室及院领导请示或报告：
一、严重工伤、重大交通事故、中毒、发现甲类传染病和其它传染病暴发流行以及必须动员全院力量抢救病人时；
二、凡有重大手术、首次开展的新手术、新疗法、新技术时；
三、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失医疗设备和贵重及毒、麻、剧、限药品，发现药品变质失效时；
四、收治涉及法律问题以及有自杀迹象的病人时；
五、发生房地产与周边单位居民争执和纠纷，发生自然灾害危险和安全问题时；
六、财务开支，药品、卫生材料和设备采购，房屋维修、基本建设时；
七、增补、修改卫生院规章制度、技术操作常规时；
八、工作人员因病、事请假、因公出差、院外会诊、接受院外任务时。
九、未履行请示报告制度造成严重后果的，追究相关人员责任。
学 习 制 度
一、政治学习：每月集中学习一次，由院长（或科室主任）主持，全院或全科职工参加，学习贯彻党的路线、方针、政策，学法普法，进行形势教育。
二、业务学习：每月至少组织一次，由医务科制定学习计划，并根据不同授课内容相关职工参加，定期考试考核。
三、凡召开各种政治业务学习的辅导员必须先熟悉、掌握所要学习的内容，通知有关科室做好学习前的各种准备工作，并作好记录。
四、学习纪律：坚持“三不准”，不准缺席，不准迟到早退、不准在学习时间做与学习无关的事。无故不参加者按旷会处理。
五、学习要求：做到“六有”，办公室有学习计划、学习资料、学习记录（专人记录）及学习考勤记录；个人有学习笔记、学习心得（院领导每年撰写一篇以上卫生工作调研文章）。
行政总值班制度
一、行政总值班负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，以及突发事件的应急处理工作，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收文件，承接未办事宜。
二、行政总值班要保持值班电话和个人通讯工具24小时畅通，3 每天正常上班时间以外的时间，均由行政值班负责。
三、值班人员要严格坚守工作岗位，要负责检查夜班工作人员的工作情况和全院安全巡视至少2次。
四、做好值班记录，于次日上班后向办公室交班，简要通报值班情况。
五、值班人员严格落实值班制度，履行职责，积极主动参与相关事件处理，不得无故推诿。如遇重大问题无法处理时，要立即向带班领导汇报，并按指示完成相关处理事宜。
六、值班人员有权调动人员集中力量解决临时性发生的问题。如遇特殊情况不能值班时，需报分管领导同意后自行与其他行政值班人员调好班次，不得擅自找人替代。
七、值班人员要遵守值班规定，严禁擅离职守，如发生责任事故，除经济处罚外，是情节严重程度给予行政处罚。
八、带班领导原则上留宿单位，督促和稽查值班人员做好相关工作。若特殊情况不能留宿者，须向院长和值班人员说明情况，并做好相关工作安排。
保密工作制度
一、卫生院文件、档案、科技资料和印章，应妥善保管，严防失密、失窃、丢失、损坏。
二、明确专人保管，文件柜，文件箱，要符合安全保密要求。登记建卡，方便取阅。
三、综合档案一般不借出，如因工作需要必须借出时，应征得 4 院长同意并办理借阅手续，并做好保密工作。
四、需要销毁、处理的资料、档案、要有院长批准，并造目录清册，由分管院长监销。
五、印章由院办公室统一管理，不准随身携带，特殊用印章需经院长同意批准，并登记。
六、保守国家机密，发现文件丢失、材料和泄密事件以后，要及时查明原因，进行追查、处理，并上报县卫生局，同时按照干部管理权限，实施党纪政纪处理。
公文办理制度
一、收文
1、签收登记
凡送卫生院的公文（包括网上办公系统传入的文件和外出参加各类会议领取的会议材料和文件），由办公室统一签收登记，填附“文件传阅卡处理签”，办公室签署办理意见。
2、文件批阅
办公室将附有“文件传阅卡处理签”的文件，先送院长批示，再送有关领导签阅，原则上当天阅毕，并将已阅件送办公室存档或办理。
3、承办
对院领导批示的承办性公文，办公室应及时送各科室承办。特急文件应随收随办，必须在当时或当日之内办理完毕，急件也应随收随办，最迟不能超过三日；对于没有明确办理时限的公文，一般 5 在十天内办理完毕；对于需要制定贯彻方案才能承办的公文，应及时拟定方案，报有关领导批准执行。阅办完毕，各科室应及时将阅办公文和阅办情况书面材料一式两份报送办公室整理归档。
二、办文
1、公文的交拟
院领导根据工作需要经过思考或商议，安排有关科室拟文。领导要把行文的意图和目的说清楚，要把公文的主要精神和有关的方针、政策说透，并且对于一些具体的办法、措施及受文机关、公文的篇幅都应该有明确的交待，以便加快工作效率和减少修改的工作量。
2、公文的起草
根据领导交拟意见，相关科室负责起草和校对，拟出分发方案，科室负责人审阅签字后，送办公室核稿，再送分管该科室领导审核签字。
3、公文的审核，要把握三个环节：
（1）文稿送领导审签之前，由办公室对文稿内容进行审核，审核的重点为：是否需要行文，是否与法律、规章、政策一致；文字表述、文种、计量单位、标点符号使用、人名、地点、引文、数字引用和文字书写是否统一、准确、规范；公文格式是否符合规定。
（2）文稿如需作较大修改，应当与原起草科室协商或请其修改。
（3）经领导人审签过的文稿，在印发之前再作校核，经校核如需对涉及内容作实质性修改，需报审签领导人复审。
4、文件的签发文稿经办公室审核以后，报分管行政院长签发，确需送院长签发的，由分管行政院长签署明确意见后送院长签发。
5、文件核对由起草科室负责，文件的打印、装订、用印、封发、送达工作由办公室负责。文件和材料成文后，各科室要将发文原稿（含各次修改稿）和正文送院办公室整理归档。
计划生育管理制度
一、成立计划生育管理领导小组，实行目标责任制管理。按照科室岗位职责，落实计划生育管理工作。
二、认真贯彻落实国家、省、州、县各级有关计划生育法规，坚持计划生育政策。提倡和鼓励晚婚、晚育、少生、优生。
三、认真抓好辖区内计生管理工作，主要是指卫生院出租房屋流动人口的计生管理工作，重点抓好计划生育政策的宣传和监督两个环节，为流动人口办理证件时须查验《流动人口婚育证明》。
四、对于认真执行计划生育政策的职工可享受国家规定的奖励（如独生子女费等），对于违反计划生育政策的工作人员，严格按照有关规定进行处罚。
五、落实孕产妇查验《计划生育证》或《生育服务证》制度，实行实名登记，定期向镇计生办通报统计信息、孕产妇保健系统管理和出生情况信息。
六、严禁“非医学需要鉴定胎儿性别和非医学需要终止妊娠”。严格执行B超（彩超）管理制度，建立B超（彩超）登记薄，实行双签字（医生和B超人员）。加强终止妊娠手术和终止妊娠药品 7 及染色体检测管理，施行手术前要查验相关证明。
档案管理制度
一、规范管理全院档案，建立由院档案领导小组统一领导，院档案人员具体操作，各科室共同配合的档案管理体系。
二、认真收集档案资料，凡是反映本院职能活动和历史面貌的文书、图片、光盘、碟片等档案材料，都要收集齐全。
三、院档案人员要严格按照国家《档案法》的要求进行收集、整理、立卷、归档工作。凡是本年度形成的文件、资料、表格、图片等档案材料，必须在下一年度的6月底以前收集、整理、立卷、归档。
四、办公室负责收集、归档各科室档案。各科室按照要求进行收集、整理、保管好本科室应归档的各类材料，年底按要求进行立卷归档，及时送交办公室。病案管理由医务科整理后交办公室统一管理，严格执行病案管理制度。
五、加强档案开发和利用，严格执行保密制度，做到内外有别。院内部借阅文件资料实行登记制度，并按期归还。外单位查阅本院文件或档案资料，须持有单位介绍信，经办公室主任或分管领导同意后方可查阅。未经批准，不得查阅档案，更不能查阅“三密”文件资料，不得抄录、复制、打垮、剪裁。
六、档案人员要自觉遵守保密规定，做到知密不泄密，并按有关规定，妥善保管档案。
印章管理制度
一、印章的保管
1、“XXX镇卫生院”印章由办公室专人保管；“XXX镇卫生院财务专用章”由财务人员保管；“XXX镇卫生院党支部委员会””支部组织委员保管；各科室印章由科室负责人保管。
2、印章管理人员必须坚持原则，细致工作，严格印章管理。对不合符手续或不合理、不正当的用印，有权拒绝。防止和杜绝用掌管印章的权力为己谋私或其他违纪违规现象发生。
二、印章的使用
1、对要求用印的文件材料，印章管理人员要认真审查，确定是否用印和用印范围，凡因随便用印出现问题，追究其责任。
2、除本院制发的文件用印不需登记外，其他需用印的文字材料都必须登记。一般材料或表格必须有领导签批的意见方可用印；证明性材料须先由印章管理人员认真了解情况再报分管领导确定后方可用印。
3、凡空白凭证材料以及空白纸，不得加盖公章，确需加盖印章的，须经办公室主任请示主要领导或分管领导批准，并由印章管理人员备留存根。
4、印章使用必须在办公室，不得将印章携带出院外使用，确需携带公章外出办公的须有院长（分管院长）的明确意见，并出据备存，作好登记。
5、用印人员盖章时，必须集中精力，用力均匀，盖出的印章必须端正（骑年压月）。清晰、美观、易于识别。
电话管理制度
一、固定办公电话均要坚持勤俭节约的原则，坚持长话短说，严禁公话私用。
二、各办公室固定电话均锁长途。凡因公确需拨打长途，一律到办公室拨打，办公室设立长途电话登记薄，指定专人负责记载。
三、财务科负责话费监督，对长途话费，把办公室的长途登记情况与电信局逐月核对，一经查出公费长途私话，以该私话费的五倍从当事人当月工资中扣赔。
四、全院职工必须保持24小时常用通讯工具畅通，通讯号码更换要及时到院办公室登记备案。
图书管理制度
一、办公室负责图书管理工作。管理人员对图书室藏书及单位每年订阅的相关业务杂志按其类别分类、登记、编号、装订、妥善保管。
二、每年按图书登记本对全部藏书进行一次核对。
三、建立图书借阅制度，凡借书者必须办理借书手续，并作好登记。
四、私人借阅的图书、重要报刊，必须在一个月以内归还，并保持完好，如有损坏、丢失由借阅者赔偿。
计算机管理制度
一、计算机由办公室统一购买，建档建卡，统一管理。
二、各科室计算机由专人管理，应按规范要求操作、保养。加强安全保卫工作，下班前必须将电源开关和切断网线。
三、不准将外来软件程序在本单位计算机上试用，如有违反，出现“病毒”应追究操作者责任。
四、严禁外来人员任意使用计算机。
五、严禁上班时间玩游戏、看电影、炒股票、淘宝购物等与工作无关的活动。
六、计算机的消耗材料由各科室管理人员编制计划，报办公室审批后统一购买。
救护车管理制度
一、救护车是院前急救伤病员、突发公共事件现场急救的特殊车辆，必须加强管理，专业驾驶，规范使用。严禁公车私用、公车私驾。
二、救护车只能从事与医疗救治业务相关的活动，用于抢救、转运危重伤伤病员、处理紧急疫情、运送血液以及公共卫生服务等。
三、驾驶员实行24小时值班制度，不得擅离职守，做到随叫随到。驾驶员在行车途中，应自觉遵守交通规则，确保行车安全，按规定使用报警器和任务灯，做到文明行车，礼貌待人，热心为伤病员服务。严禁酒驾。
四、救护车内应配备抢救设备、担架、氧气和急救药品，并做 11 好登记。驾驶员定期做好车辆的保养、检修、消毒，保持车内容车貌整洁，物品摆放整齐有序，确保应急需要。
五、住院部护士长定期对车内药品、器材、物品进行检查、出诊以后要及时清理、消毒、检查和补充，保持完好备用，并做好登记，确保应急需要。
六、如救护车因公外出或驾驶员休假遇有转送任务时，应按立即通知邻近的卫生院救护车或“120”前往，确保伤病员得到及时抢救和转运。
七、救护车在非执行任务不得出现在娱乐场所、饭店附近停放。
八、建立救护车出动登记制度，由驾驶员如实填写出诊时间、病人转运地点、疾病诊断情况等。车费由出诊医生开具处方交收费室，驾驶员备案，月底与收费室对帐。
九、车辆的维修。车辆的维修，应先由驾驶员将修理的部位和情况（故障情况）向办公室汇报，更换零部件名称以及经费预算等内容交领导批准后方可进行。特殊情况（途中）例外。建立修车档案，车辆每次修理后，将修理时间、费用，主要零部件的更换，修理单位等内容记录在案。车辆修理后，司机应认真对车辆的修理部分进行检查试车，确认无误后方能出车，并办理好有关结帐手续。
十、因违章驾驶罚款，由驾驶员自行负责，单位不予报销，因工作不负责任造成的事故，按直接责任和损失的大小，由驾驶员按一定的比例承担赔款。
十一、按照0.12元/公里标准核销驾驶员公里补助。实行油费刷卡制度，按油耗×里程核销油费。
十二、驾驶员休息时，救护车不得离院，车钥匙交办公室保管。
十三、驾驶员夜间出车后，次日白天可适当补休。
党务、财务、政务公开制度
一、公开内容
全院年度工作计划、年度工作总结； 重大基建投资项目及其规模；
财务状况，包括经常性行政经费支出（如水电费、燃料费、车辆维护及油料费、通讯费、招待费、办公用品经费、宣传费等）收入情况，负债情况等；
领导干部民主评议情况，中层干部考核情况； 行政事务民意调查情况； 重大事件处理情况通报； 群众要求而又可以公开的内容； 其他需要公开或公示的内容； 入党积极分子；
二、公开时间
原则上每季度公开政务一次，特殊情况另定。
三、公开方式
一般情况下以政务公开栏的形式张贴有关内容，也可以通过会议、文件等形式公开有关事项。
四、政务公开要严格执行《保密法》的有关规定。公开内容由单位法定代表人审核，由办公室负责实施，其他科室密切配合。
廉政建设制度
一、严格按照中共中央、国务院《关于实行党风廉政建设责任制的规定》和中共湖北省委、省政府《关于党风廉政建设责任制的实施办法》及上级主管部门关于廉政建设的有关规定，搞好廉政建设。
二、自觉维护单位整体形象，坚持“十不准”：不准索贿受贿、以权谋私；不准挪用公款、损公肥私；不准在生活上奢侈腐化、违法乱纪；不准公款私进娱乐场所；不准阳奉阴违，欺上瞒下；不准耍部门作风，借故刁难；不准办事拖拉、不讲效率；不准敷衍塞责，生拉硬扯；不准拉帮结派，搞小团体；不准有令不行、有禁不止。
三、严格遵守财经纪律和各种规章制度，出差、开会要照章办事，在外期间不得以任何名义影响工作，变相公费旅游。
四、实行公开监督制度，自觉接受上级机关和纪检监察机关的监督，对违反党风廉政建设责任制规定的，按照中共湖北省委、湖北省人民政府《关于对违反党风廉政建设责任制规定的行为实施责任追究的办法》进行责任追究。
食堂管理制度
一、本职工食堂成立的目的是为解决全院职工的日常伙食问题，仅对本院职工开放。未经许可，不得带病人在本食堂就餐。
二、食堂由办公室负责管理，除燃料外其它支出由单位据实核销，院内职工生活及就餐支出实行成本核算，炊事员工资由院部行政办公经费支出。
三、办公室负责做好食堂账目核算和职工生活费结算等工作。
四、为避免浪费及伙食费记载不实现象的发生，需就餐的职工必须于当天上午十时、下午三时报知食堂，并到食堂签署本人名字，不得代签。凡签字后未到食堂就餐者，任按已就餐计算伙食费。上午8:30分（夏季8:00）之后，食堂不在提供早餐。若有违反，卫生院将对食堂负责人、催事员、就餐人员予以100元／次的扣款（急诊、出诊、下夜班、休息等特殊情况除外）。
五、食堂公物一律不予以外借，损坏公物者照价赔偿。赔偿必须当场交给食堂负责人，若食堂负责人未在现场，则交给分管院长。赔款由食堂负责人登记后统一上交财务科。
六、严禁在工作日内酗酒。
七、上中班的人员于11:40开饭，食堂师傅提前做好准备，其余人12:10开饭。
清洁卫生制度
一、讲卫生、讲公德，保持良好的工作环境和生活环境。
二、坚持每周一上午的集体卫生大扫除制度，重点是卫生院区域内的公共场所卫生和办公场所清洁卫生，清理卫生死角。
三、宿舍住户要讲卫生、讲公德，积极参加义务劳动，自觉维护公共卫生，私人物资未经允许不准堆放在院坝、走道、房顶、门厅、办公室等公共场所。
四、保持办公室清洁整齐，办公室内无垃圾，无痰迹，做到窗明几净，四壁无尘，无蛛网，物品陈列有序，图表悬挂整齐。
五、自觉维护公共场所、室内卫生，不乱扔烟头、纸屑等废弃物，杜绝随地吐痰、乱倒污水等不文明行为。
六、认真落实门前“三包”责任制，按规定搞好门前地段环境卫生、绿化管理。
七、护理人员对入院病人做好健康宣教，保持病区清洁卫生。
八、保持公共场所卫生。如洗浴室、宿舍走廊等，用过后的日用品及垃圾由当事人及时清理。
九、检查评比。院质控领导小组实行定期和不定期检查，每月开展1次检查评比。评比先进者给予奖励，后进者给予全院通报。
住房管理制度
一、单位职工宿舍只为职工提供住宿，非单位人员不得占用、出租、转让。
二、凡居住在卫生院宿舍的职工，都应自觉维护秩序，做到相互关心、相互体谅、相互帮助。夜间11点后和午休时间不高声喧哗，音响、电视播放音量不影响他人休息。
三、宿舍住户要讲卫生、讲公德，自家产生的废物、废气排放不得影响他人，院内不放养家畜。
四、宿舍住户要注意防火防盗，保证用水用电安全，因用电用水不当造成的安全事故由当事人负全责，情节严重者追究法律责任。
五、坚持“公平、节约”的原则，凡住在医院（办公楼和宿舍楼）有住宿的职工每月摊销水费5元，电费按表量计费自费，缴住 16 房管理费20元（用于水电线路维护）。
六、办公室做好宿舍使用登记，凡职工调离医院宿舍钥匙交于办公室，由办公室统一调配。
第二章 考勤管理制度
考勤管理规定
一、严格遵守作息时间，按时上下班，不迟到不早退，不得无故旷工和不假外出。
二、各科室工作人员外出办公或休假须经科主任及分管领导批准，履行有关手续报办公室备案，同时向科室讲明去向、所办事宜、时间及联系方式，并交办有关工作后方可外出或休假。
三、科室负责人、院班子外出或休假须征得分管院长或院长同意后，向办公室讲明去向外及联系方式，交办有关工作事宜。
四、凡院工作人员在休假期间，遇有重大、紧急、特殊情况需要急时到岗者，接通知后必须按要求到岗到位，否则按旷工处理，造成重大事故或影响按有关规定追究当事人责任。
五、考勤由各科室负责考核登记，当月核对、公布，月底由各科室将排班表和出勤情况交财务科。
六、工作人员在休假前，必须办理完毕工作期间需办结束的事宜，不留后遗症，否则不予批准。
七、各类休假、病假、事假等一律要写请假条，经批准后方可执行。
八、每月保证出勤26天，未休完者不累计休假，当月有效。
休假请假管理规定
一、病假
1、病假是指工作人员在工作期间受病后其病情严重或较重，不能继续工作的休假，凡请病假一律要出具医疗部门的正规证明（急性病住院的补办），否则不予确认。
2、病假在2个月以内（含2个月）的只发财政下拨的工资和津贴，不发奖金和单位自筹解决的其他津贴。长时间病休（指2个月以上）工资待遇按国家有关文件规定执行。
3、病假可以抵工休假。
4、有重病必须到上级医院检查治疗者，省内可报销车船费，危重病人报销救护车车费。
5、病休按国家有关规定执行。
二、事假
1、事假是指工作人员在工作期间在不妨碍单位正常工作的前提下确因私事不能到岗工作时的请假，凡请事假一律要向办公室及有关领导讲明具体情况，由领导签字同意之后方可执行。
2、事假可以抵工休假。
3、长时间事假（指超过半月）要由院长办公会研究批准。事假期间不发绩效、奖金和补助。
三、婚假
1、职工结婚婚假三天；
2、是晚婚者（男二十五岁以上，女二十三岁以上）者增加婚假15天；
3、婚假视同出勤，工资、奖金等照发。
四、丧假
1、职工夫妻双方父母、子女、配偶去世时给丧假3天，工资奖 19 金等照发。
2、凡超过规定时间，经批准后按事假处理。
五、产假
1、产假：女职工产假为90天，其中产前休息15天，难产增加15天，多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加产假15天。
2、晚育（女性24周岁以上生育）增加产假15天。
3、哺乳期：有不满周岁婴儿的女职工，每日给哺乳时间两次，每婴儿每次三十分钟，周岁以后不再给哺乳时间。
4、产假期间发档案工资，无绩效工资、奖金及补助。
短期培训、进修学习管理制度
1、在编在岗人员进修（培训）期间，其工资待遇为：全额档案工资+租房补贴+生活补贴。租房补贴每月200元，生活补贴县级5元每天，州级及以上10元每天。聘用人员进修（培训）期间，其工资待遇为：全额档案工资，不享受租房补贴及生活补贴。
2、外出进修（培训）期间，进修人员需认真学习，服从所在医院管理，保障医疗安全，完成进修（培训）任务，获得相应证书。
3、进修（培训）后回医院开展相关的新技术、新疗法，保证进修（培训）后在原单位工作服务五年以上，进修（培训）期间安全责任自负。进修（培训）期间未完成学习任务，未取得相应的证书，需自行承担进修与培训费用。
4、进修与培训后，未在原单位服务满五年而提前流动，需承担实际发生的进修（培训）费用，以及违约金（三年档案工资之和）。
第三章 财务管理制度
一、财务管理坚持以“精打细算、厉行节约、以收定支、量入为出、统筹兼顾、民主理财、服务全局”为准则。
二、严格执行财经制度，遵守财经纪律。财务科必须健全各种帐目，按规定的会计科目进行核算，实行钱帐分管，加强对钱物的保管。
三、严格实行财务报表报送制度。认真编制财务预决算，财务科要将财务报表按月报送分管院长和院长；将单位经费开支情况每季度向院长办公会汇报一次，每年向全院职工大会汇报一次。
四、严格实行资金请示制度。一切经费开支及拨款必须先请示分管领导或主要领导后方可办理。
五、加强现金管理，遵守结算纪律，严禁另立“小金库”。报账员不准私自动用现金，不准将银行帐户供给任何单位和个人办理结算。若因财务人员工作不负责任，安全防范措施不力，造成的经济损失由当事人负责。
六、严禁私借公款，单位职工因公外出等特殊情况需借款者，一律由本人出具借条，经分管领导签字后方可借支，当月内必须结清借款，不得拖欠，如无故拖欠从当月工资中扣除，所借金额不得超过当月工资数。
七、报账员（财务人员）依法进行财务核算，不得提供虚假信息，保证信息的真实性。配合县卫生局信息核算中心做好内部医疗服务、基本药物制度、基本公共卫生服务、绩效工资等业务核算，同时做好往来手续办理、会计资料收集整理、卫生统计资料收集整 21 理、固定资产卡片登记等财务工作。
八、加强会计档案的管理。财务妥善保管会计档案。不得任意损毁会计档案；借阅会计档案，必须严格办理借阅手续；销毁已到保管期限的会计档案，应由本单位提出销毁意见，并编制销毁清册，列明会计档案的名称、卷号、册数、起止年度的编号、应保管期限、已保管期限等内容，报县卫生局进行监销。
（一）预算管理
在县卫生局信息核算中心的指导下，根据相关规定，遵循“以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点”的原则，于每年年初详实编制本年度收支计划，报县卫生局核定。按照核定的预算，依法组织收入，严格控制支出。
（二）收入管理
1、严格按照国家规定的收费政策、收费范围、收费项目、收费标准组织收入，做到不超收、不漏收、不乱收。
2、各项收入必须统一管理，做到日清月结，及时存行，确保资金安全。任何个人和科室不得坐支和挪用各项收入，不得截留，更不得私设小金库及账外设账。各种代收费在2天内交收费室或存行。
3、加强收费票据的管理。收费必须使用财政部门统一印制的票据，严禁使用自制票据或白条收费。票据必须专人保管，严格执行票据登记、缴销制度，不得转借；严禁虚开、多开或套开金额；严禁收费不开票据，一经发现以上行为，按有关法律、法规严肃处理。
（三）支出管理
221、各项支出要符合财务制度的有关规定。
2、各项支出必须凭合法的原始凭证报销，原始凭证必须具备业务发生的时间、内容、单位、数量、金额、出示凭证单位公章、填制凭证人员姓名、经济业务的用途、经办人员签名、实物类验收签名等必备要素。原始凭证要做到内容真实合法、数字准确、手续完备，财务科有权拒绝接收不规范的支出发票。
3、严格执行财务审批制度。坚持经费开支审批“一支笔”，单位一切经费支出须按支出额度实行“三级”审核。为确保业务开展，凡属业务正常开支，500元以内由分管院长安排，500-2000元与院长商定后安排，2000元以上经院班子集体研究同意后安排。
4、基础设施建设和购买医疗设备、交通工具等，由院委会研究后上报县卫生局审批。需纳入政府采购的，按政府采购有关规定执行。
（四）货币资金管理
1、加强货币资金的管理，严格遵守国家有关规定，建立健全“现金”、“银行存款”的内部管理制度，要设置“现金”、“银行存款”日记账，做到日清月结。
2、现金的使用要严格遵守其使用范围，库存的备用金要确保安全。存折和密码分开保存，由分管院长保管存折，报账员管理密码经常进行现金余额清查盘点，如果发现账款不符，应及时查明原因。现金不得以白条抵库。
3、银行存款每月要与开户银行进行逐笔核对，并填制银行存款余额对账表。不得多头开设银行基本账户，不得出借、转让银行账户，不得公款私存。
（五）药品及材料、物资管理
1、所有药品和器材统一平台采购，严禁任何个人私自采购和销售。
2、所有药品（包括二类疫苗）、耗材及固定资产必须由库房验收入库后，再由科室申领出库。验收合格者，库房人员在发票上签署“验收入库并签名”的字样，对于品名、数量、金额不符者，一律不验收，同时与供货方搞好核对。
3、结余药品一律经库房入库后再申领使用，每月月底由护理部、药房和库房人员三方核对无误后及时入库。职工用药一律开处方由药房发药，现金结算药款。
4、过期、破损药品及器材需分管院长清点核实并签字同意后，办公室组织人员统一销毁并做好销毁记录。
5、库房人员统筹安排采购计划，严禁出现高储短效期药品。加强对“库存物资”、“低值易耗品”、“卫生材料”、“其他材料”的管理，坚持“计划采购、定额定量供应”的原则，根据业务的实际需要，确定储备额，防止积压。库房人员要分类建好明细台账及消耗帐，妥善保管好各类物资和材料，防止毁损与丢失；定期进行盘点并及时处理账务，确保帐帐、帐实相符。
6、毒、麻、精神及计生药品要按照相关规定实行特殊管理，落实专人、专柜、专锁、专账、专用处方。
（六）固定资产管理
1、建立固定资产内部管理机制，明确内部管理科室和使用科室的责任。固定资产必须凭原始发票、附件、政府采购手续（具备政府采购标准的）入账，上级配备的医疗设备和器械也要及时入账。
242、固定资产财务科要建立总帐，负责监督检查，对财产用品每年清理一次，如有遗失、损坏应由保管人负责赔偿。各科室要建立明细分类帐，实行责任到人，并建立固定资产卡片。
3、固定资产转让、报废处置，必须按照国有资产管理的有关规定，严格报批程序。
4、固定资产要每年进行全面清点、核实，盈亏要及时查清原因，做到帐帐、帐卡、帐实相符。
（七）债权债务管理
1、财务科对不同性质的债权债务分别管理，及时清理，并按照规定办理结算；所有债权债务必须进行明细分类核算，不得将同类进行合并处理。
2、加强各种应收款项的管理，建立健全各项应收款项的管理制度。要严格控制“应收医疗款”、“其他应收款”的产生，实行担保人负责制，做到谁担保谁负责；对已产生的“应收医疗款”、“其他应收款”及时催收，经常核对余额。
公共财产管理制度
一、公共财产包括：办公用品、交通工具、水电线路、公共娱乐设施、通讯设备以及其他公共设施。
二、全院职工应坚持节约、爱护的原则使用公共财产，全院职工不得私自挪用、占用公共财产，需借用的必须按规定办理借用手续。
三、办公用品由办公室根据科室所报计划统筹购置，严格验收，25 并办理购物领物登记手续，由办公室负责发放。
四、执行定人定点使用保管责任制，坚持谁使用，谁主管原则，离职人员应先交清财产后方可办理离职手续。
接待管理制度
一、凡是上级领导，外单位或下级单位人员来院检查指导、联系、汇报工作，各科室都应热情接待，做到礼貌待人，树立窗口形象。
二、生活接待原则上由办公室统一管理，实行对口接待，陪客一般不超过2人，做到热情不铺张，周到不浪费，原则上实行定点接待。定点接待单位原则上定在朝阳寺镇范围内。除定点接待单位外不许在外签单，外出接待必须报院长同意后现金结账，回院凭票据实报销。
三、生活接待实行派餐审批制度，凡需生活接待由相关人员或科室提出，经分管领导同意填写审批（派餐）单，由办公室安排到指定地点就餐。派餐单一式两联，餐馆留存一联（作为结账凭据），办公室留存一联备案，月底由办公室汇总报分管院长。无派餐单者不得签字核销。
四、接待原则上不给整包烟，特殊情况者由办公室作好登记，接待用酒由办公室管理，并做好入出库记录。
五、与本院公务活动无关的人员一律不接待，未经院领导和办公室安排，各科室自行在外安排接待的，单位一律不负责任。
出差管理制度
一、工作人员出差经分管领导同意。
二、出差返回后，必须在返回一周内到财务科办理差旅费报销手续。
三、差旅费报销标准按县财政局2007年10月9日印发的《咸丰县国家机关和事业单位差旅管理办法》执行。
学术、宣传报道制度
一、鼓励职工业务学习、政治学习，撰写学术论文及宣传报道单位业务拓展情况和三个文明建设情况。
二、凡在国家级刊物（正式刊物）发表文章或宣传报道，每篇奖励200元，省级奖励100元，州级50元，县级20元。
三、凡经县以上（含县级）鉴定的科研成果和受到上级（含县级）表彰的先进集体和个人，单位予以同等奖励。
四、凡经县级以上认定的新业务、新技术效果显著，每项目单位奖励500元至1000元。
采购管理制度
一、院内一切采购先由各科室拟定清单，呈分管院长及院长审批后，实行统一采购。
二、属固定资产的物资实行政府招投标采购，由库房签收入库后调拨相应科室。
三、药品及医用耗材由药剂科根据各村卫生室及院科室计划，按照相关规定在采购平台统一采购。采购计划报分管院长签批，同时每月将采购情况报分管院长及院长。采购计划原则上遵循医生用药习惯，严禁出现高储短效期药品。
四、办公物资由办公室统一采购。由科主任或护士长填写采购报告单，报分管院长及院长签批后由办公室采购。采购尽量及时到位，不得影响工作。
五、采购原则。采购物资本着公开、公正、公平的原则，实行阳光采购；必须坚持秉公办事，维护医院利益的原则，本着处处节约的原则，并综合考虑质量、价格及售后服务等方面，择优选购。
第三章 医疗管理制度
门诊工作制度
1、对病人要热情接待，耐心解答问题，简化手续，准时开诊，缩短候诊时间。对危重病人要立即组织抢救，急诊病人优先就诊，一般病人按顺序就诊。
2、门诊医生不得推诿病人，门诊病人在门诊工作时间一律在门诊诊疗（严重创伤需住院病人在办理入院手续同时可直接到住院部行前期清创缝合等相关急救处理）.3．医师对就诊病人要尽快做出诊断或印象诊断，及时治疗。并尽量做到复诊病人由初诊医师连续诊疗。凡疑难病人三次门诊不能确诊或疗效不明显者，应及时转入住院治疗。
4．加强检诊工作，严格执行卫生、消毒隔离制度，防止交叉感染。
5．严格执行传染病疫情报告制度。6．对候诊人员积极进行健康知识宣传工作。
急诊室工作制度
1．对急诊病人应以高度的责任心和同情心，严肃、敏捷地进行救治。严密观察病情变化，做好详细记录。疑难、危重病人应立即请上级医师会诊。对危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送至病房或转院。对立即需行手术的病人 29 应及时送手术室施行手术。
2．急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新和消毒。
3．急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊的各项规章制度和技术操作规程。
4．急诊病人由急诊医师和护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。
5．遇重大抢救，需立即报请领导亲临指挥。凡涉及法律和民事纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。
注射室工作制度
1．认真执行一人一针一管一消毒工作，禁止一次性注射器具重复使用。
2．凡注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。
3．对病人热情、体贴，注射时做到细致、准确，严格执行“三查七对”制度。
4．密切观察注射后的情况，如发生注射反应或意外，应及时进行处置，必要时报告医师。
5．准备抢救药品器材，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。
抢救室工作制度
1．抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。2．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，有明显标记，不准任意挪用或外借。
3．药品、器械用后均需及时清理、清毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
4．每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6．每周须彻底清扫、消毒一次、室内禁止吸烟。
7．抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。
8．每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。
门诊观察室制度
1．不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可在门诊观察室进行观察治疗。
2．凡收入观察室的病人，必须按诊疗规范开好医嘱，填写门诊观察登记本，做好观察病历的记录工作。
3．值班医护人员随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理。4．值班医护人员要按时交接班，认真做好观察病人的病情交接工作，必要时作书面记录。
5.不允许门诊病人在观察室夜间留宿。
检验科（室）工作制度
1．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。
2．收标本时严格执行“三查七对”制度。标本不符合要求，应重新采集。检验标本随时做完随时发出报告。对不能立即检验的标本，要妥善保管。
3．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。
4．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。
5．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。
6．建立实验室内质量控制制度，保证检验质量。7．积极配合医疗工作开展新的检验项目和技术革新。8．剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管，定期检查、保养，做好防护工作。
放射科（室）工作制度
1．各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，病人随到随诊。
2．摄片由医师和放射技师共同确定投照技术。特殊摄片和重 32 要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。
3．重危中做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。
4．X线照片是医院工作的原始记录，全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，以保证归还。
5．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。
6．上、下班应及时接通和阻断电源，确保用电安全，严格遵守操作程序和步骤。X线机应定期保养和检修。
7．建立科（室）登记制度。登记薄内容应有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查结果。
电生理（B超、心电图）室工作制度
1、各项电生理检查，须由临床医生详细填写检查申请单。病人随到随查。
2、检查诊断结果应由主检医生及时在检查单上按规范要求填写，主检医生应签写全名，做好“三查七对”工作。
3、每次检查应详细记录在检查登记薄上，并有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查诊断结果等内容。
4．诊断仪器设备由专人操作，上、下班及时接通和阻断电源，确保用电安全。严格遵守诊断仪器操作程序和步骤。
5．仪器设备要专人负责保养，定期进行清洁卫生。对与人体 33 密切接触的部件要按要求随时清洁消毒，防止交叉感染。做好仪器设备的防潮、防水、防尘等的防护工作。
治疗室工作制度
1．经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。
2．器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干净整洁。3．各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，及时请领，严格交接手续。
4．毒、麻、限、剧和贵重药应加锁保管，严格交接班。5．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿戴工作衣帽及口罩。
6．无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持75度。
7．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。
换药室工作制度
1．严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。2．除固定敷料外（绷带等）、一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一天者重新灭菌。无菌浴液（生理盐水等）超过三天重新消毒。
3．器械浸泡液每周更换一次。
4．换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。5．特殊感染不得在换药室处理。
6.保持换药室清洁卫生，随时清理医疗垃圾，定期消毒。
产房工作制度
1．器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干净整洁，确保用电安全。
2．经常保持室内清洁，每做完一次分娩要随时清理，定期消毒。
3．严格执行无菌技术操作，进入产房必须穿戴工作衣帽及口罩。
4．各种产程用药分类放置，标签明显，字迹清楚，及时申领。5．产房必须设置保暖设施，确保室内温度恒定。
手术室工作制度
1．凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
2．手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置、各项急症手术的全套器材、电气等设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并仔细查对，方可使用。
3．无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。
4．手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。
5．手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。
6．手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。
7．接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿病员服进入手术室。
供应室工作制度
1．及时供应各科室医疗器械、敷料，并保证绝对无菌。2．在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向库房申领。凡需要新添或改装医疗器械时，必须经院长批准。
3．供应手续：
（1）在供应器材范围以内的用品，除不便携带外一律由门诊和临床科室做好需用计划，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。
（2）凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。
（3）各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。
36（4）供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。
（5）凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。4．对准备器材、敷料的要求：
（1）所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。
（2）金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。（3）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。（4）刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。（5）所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎人编号，以便检查。
（6）敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。
5．消毒灭菌工作：
（1）根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。
（2）采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力时间，以保证灭菌效果。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次。
（3）拿取无菌物品时，必须洗净双手，穿戴工作衣帽和口罩。（4）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。（5）不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、肠线 37 等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换。
（6）消毒工作实行严格的登记、灭菌效果的测试和登记工作
病房管理制度
1．病区由护士长或护士负责管理，医师积极协助。
2．保持病区安静，避免噪音，做到走路轻、说话轻、关门轻、操作轻。
3．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长或护士同意，不得任意搬动。
4．保持病区清洁卫生，注意通风，每日清扫，每周大清扫一次。
5．医护人员工作时，必须穿工作衣帽，着装整洁，必要时戴口罩。不得在病房内吸烟。
6．病员被服、用具按基数配给病员保管，出院时清点收回。7．护士长或护士全面负责管理病区财产、设备，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办妥交接手续。
查房制度
1．科主任或业务院长原则上每天参与住院部业务查房，由科主任或业务院长组织，查房一般上午进行，住院医师对所管病员每日至少查房一次。
2．对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师、科主任或业务院长临时检查病员。
3．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师汇报病情要简明扼要，提出需要解决的问题，科主任或业务院长可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。
4．护士长组织护理每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5．查房的内容：
(1)业务院长查房，要解决疑难病例；审查对新入院，重危病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
(2)科主任查房，要求对住院病人进行系统查房。尤其是对新人院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行治疗效果；决定出、转院问题。
(3)住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
6、院长行政查房每周一次，主要检查了解对病员治疗情况和各方 39 面存在的问题，及时研究解决。对病人收费标准提出指导性意见，合理收费。
病房医嘱制度
1．医嘱一般在上班后1小时内开出，层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2．医生写医嘱后要复查一遍。护士对可疑医嘱，查清后执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对药物后执行，医生要及时补记医嘱。
3．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
4．凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
5．医生不在或工作不能脱身时，护士可临时对症处理，做好记录，并向经治医生报告。
查对制度
1．临床科室
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
40（2）执行医嘱时要进行“三查八对“：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）给药前注意询向有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血时须注意观察，保证安全。
2．手术室
（1）接病人时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
（2）手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
3．药房
（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方内容是否相符，查对药品有无变质、是否超过有效期，查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。
4．检验科
（1）采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。
41（2）收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
（3）检验时查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（4）检验后查对目的、结果。（5）发报告时查对科别，病房。5．供应室
（1）准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时查对名称、消毒日期。
（3）收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。
病例讨论制度
1．医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。
2．临床病例讨论会以科室为单位举行，也可以全院联合举行。3．每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
4．开会时由科主任主持，管床医生负责介绍及时回答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，并做好相关记录，会议结束时由科主任作总结。
5．临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
出诊制度
1、根据本院实际情况和工作需要，实行急诊救护和重大突发事件备班制度。
2．遇到出诊病人，医务人员不得推诿，要做好随时出诊的准备。
3．出诊前须带齐所需药品和医疗器械。4．出诊可按路程远近收取适当的出诊费用。
转院制度
1．卫生院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人，应提前与转入医院联系，及时转院，应将病历摘要随病人转去。
2．病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。
3．危重病人转院时应派医护人员护送。
首诊负责制度
1.门诊病史应填写就诊日期，急诊病史必须填写具体日期（时、分）。
2.病史要简明扼要，主诉、现病史、既往史、各种阳性体征及有鉴别意义的阴性体征，常规化验及特殊检验结果，诊断和印象诊断、治疗处理意见等均应正确写清，并签全名。
3.门急诊实行首诊负责制，不得推诿病人。
4.当门诊中发现病人需要住院时，应及时联系床位，开出住院通知书。当门诊中发现病人较重但不需要住院或无法住院时，应收留观室留观。
5.遇危重病员，应先实施急症抢救措施，以后补办其他手续或会诊、转科。
医疗质量管理办法与考核评价制度
1、卫生院要成立医疗质量监督检查领导小组，负责医疗、护理、质量监督检查工作。
2、质量监督检查领导小组应采取定期与不定期相结合的办法，对医疗护理质量经常进行检查，及时登记备案，发现质量问题及时向院长汇报，并及时提出改进措施和解决办法。
3.在监督检查过程中发现的问题要限期解决，对解决不及时的科室或个人与月奖金挂钩，并通报批评。
医疗废弃物管理制度
1、各科室要提高对医院医疗废物分类、归集、销毁工作的重要性的认识，真正做到无害化处理，保护好我们赖以生存的环境。
2、按照《医院废物分类处置》对医院废物进行分类、分装。
3、每天下午5点以后，各科室将当天产生的医疗废物进行清点、记录、装袋、贴好标志，送到指定地点存放，应销毁的送至焚化炉 44 内销毁。
4、医疗废物及包装不得私自出售，如发现有违规、违法行为的人员，一定按照有关法律、法规严肃处理。
医疗登记、统计制度
1、医院必须建立和健全登记、统计制度。
2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
3、临床各科要填写好病案首页、出入院登记，并按时填报病员流动日报。
4、医疗业务科室应做好各项工作的数量和质量登记、医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工作数量、质量等。
5、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
6、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审核后，报卫生行政部门。
病案管理制度
1、档案室负责病案收集、整理和保管工作。
452、住院病人应有完整的病例，病人出院（死亡）时，由住院医师按规定的格式填写，由科主任和护士长检查，每月月底统一送医务科，并按顺序整理，排列整齐，上架存档。
3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还，对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不外借，必要时须持有介绍信，经医务科批准，可以摘取病历。
4、门诊病历保存期不得少于十五年，住院病历保存期不得少于三十年，住院病历原则上应永久保存。
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、46 手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
医疗器材与仪器设备的管理制度
1、各科室的仪器设备应有专人负责管理，贵重仪器设备要做到“三定两严”即“定人使用”、“定人保管”、“定期检查”及“严格操作规程”、“严格交接手续”。
2、对装备性仪器设备，科室在申请购买的同时应选派操作及维修人员进行培训，经考核合格发证后才允许上岗操作使用，无证者严禁上机使用。
3、在使用装备性仪器设备前，必须根据其性能使用说明书及有关资料制定严密而又切实可行的操作规程、注意事项、保养制度等，并用明显标志张贴严格遵照执行。
4、为充分发挥贵重仪器设备的使用效率，力争做到物尽其用，应由科室与医疗科管理人员制定使用率标准，每年进行综合评定。
5、科室的所有器械仪器设备均不得私自外借，科室间借用须经科主任同意，院外借用经科主任同意外，再请示院领导批准才行，外借仪器设备应按时收回，并当面检查完好情况。
处方管理制度
1、医师处方签字或专用签章留样于收费处，并在医务科备案。
2、药剂科、收费处不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后发配，处方不合格者，药剂科有权拒绝调配。
3、毒、麻、限、剧处方，应由具有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开具，并遵照麻醉药品管理有关规定执行。
4、每张处方一般不得超过5种药品，以三日量为限，对于某些 48 慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。
5、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
6、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药。
7、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为一年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。到期整理后登记备案，由院长、业务副院长双签字批准后，方可销毁。
剧毒药品管理制度
为确保医疗应用剧毒药品有效性、安全性、防止流失和意外，须加强剧毒药品的管理。
1、固定剧毒药品的供货渠道，不经批准任何科室及个人都不准配置剧毒药品。
2、药剂科指定专人负责保管剧毒药品，专柜上锁，不能丢失，严禁乱放，对限剧药也应单独存放，标记明显，不能与其他药品混放。
3、建立专项登记簿，记载使用时间，使用计量、使用途径和方法，建立账目，帐、药相符。
4、剧毒药报损须经两个当事人口头或书面请示药剂科长，批准后严格将渗漏、残液或粉剂清除。
5、医生要严格把好开写剧毒药品处方关，书写清晰、模糊不 49 清或有疑问的药剂人员拒绝投药。
6、护士在给患者用药时严格执行查对制度防止医疗差错和医疗事故。
7、医生不得自行开处方使用。
8、每次处方毒药不得超过一日极量，限剧药不得超过二日极量，使用超计量剧毒药时，事先须经有关领导批准，处方留存备案。
9、在开剧毒处方时，一定要认真仔细，责任心强，除患者外，他人勿开。
麻醉药品管理制度
为合理使用麻醉药品，防止滥用，必须加强麻醉药品的管理：
1、全院医务人员要认真学习《药品管理法》及《麻醉药品管理法》提高认识。
2、正确使用麻醉药品，由主治医师以上开麻醉药方，使用专用处方，每一张处方注射剂量限制在1—2日用量，连续使用不得超过5天；每一张处方片剂、药剂、糖浆剂限制在2—3天常用量，连续使用不得超过7天，一张处方只能开一种麻药。
3、麻醉药处方应书写规整，字迹清晰，必须有医生签名、盖章、必须有药房投药人员签名、盖章、严格手续，少一个人签字或盖章处方无效。
4、有需要连续使用麻醉药的患者如：癌症患者，携带市级医院诊断书，患者户口薄，到医务科办理批准后按规定供应麻醉药，并建立《麻醉药品供应卡》。
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