院医务人员进修培训制度10 (4)_医务人员进修培训制度
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卫生院病历书写规范与管理制度
近年来，随着我国法制建设的健全，人们的自我保护法律意识日渐增强，人民群众对健康的重视和对医疗效果的期望提高，医疗纠纷日益增多。2002年4月11日开始实施的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，将成为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要书证。《医疗事故处理条例》中规定患者可以复印、复制部分病历资料。病历的透明度增加。病历的法律和凭证作用越来越受到重视，病历质量已提到十分重要的位置。2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》中的有关条款及卫生部颁发的《病历书写管理规范（试行）和医疗机构病历管理规定》是与病历有关的法律法规。笔者认为在病历书写质量管理中应树立依法书写、依法管理的观念。要避免因病历书写缺陷引发的医疗纠纷，应注重抓好以下几方面；
1、病历书写必须客观、真实、准确
2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定（试行）》以及《病历管理规定》规定：病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。1
病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。在病历资料形成的过程中个别医务人员由于不详细询问病史或病人未能及时提供有关资料，又想保持病历的完整性，有时伪造病人的部分资料，如家庭地址、身份证号、既往病史等；或写错时用刀刮或粘贴、涂改等方法改错。这样的病历由于个别资料的不真实而被认定整份病历不真实，将不能起到举证的作用。因此，我们应反复向医务人员灌输病历资料真实的重要性，对一些资料了解不清，宁愿空缺而不能伪造。病案管理人员也不要为了追求病案资料形式上的完整而要求医护人员在病人出院后补填有关资料。
在病历书写过程中我们要强调资料的准确性。有的医师由于粗心写错病变部位、病变大小，时间记录有逻辑性错误，或同一内容记录前后矛盾。比如病变在右侧写成左侧，入院记录或执行医嘱时间在入院前，护士记录抢救时间、死亡时间、出血量等与医师记录的不一致等。这样的病历一旦被患者或家属复印，很可能引致医疗纠纷。
2、病历的书写者，必须符合医疗行政部门的有关规定
卫生部的《病历书写基本规范（试行）》规定：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其实际情况认定后可以书写病历。这意味着实习生、试
2用期医务人员及未经认定的进修医务人员所书写的病历资料必须经过本院有执业资格的医师审核签名才具备法律效力的。多数医院特别是大医院的病历大部分是由实习、进修生和试用期医务人员书写，作为有执业资格的上级医生有责任及时审核、修改、签名。如上级医师因各种原因忘记签名，一旦该病历作为举证书证时，是不具备法律效力的。
3、病历的书写必须在规定的时间内完成《病历书写基本规范（试行）》规定了有关的病历资料必须在一定的时间内完成，如入院志在24小时内完成，首次病情记录在8小时内完成，主治医生查房在48小时内完成，手术记录在24小时内完成，抢救记录在6小时内补记，出院记录在24小时内完成等，日常病情记录的次数也视病情的轻重不同而有不同的要求。医务人员应严格按照规范要求在规定时间内完成有关病历资料的书写。因为事后补记，很难保证病历资料的准确性。如果一旦发生医疗纠纷，病历被封存，该完成的记录未完成，该项内容空缺，医疗机构就不能为已实施的医疗活动作证，更不能证明自己在医疗活动中没用过错，医疗机构在医疗纠纷中将处于十分不利的位置或要承担过错责任。
4、病历书写的内容必须符合法律法规的要求
《病历书写基本规范（试行）》对各种病历资料如住院志、病程记录、手术记录、上级医生查房记录、抢救记录、死亡记录、出院记录等的内容、格式作了明确规定，医务人员必须严格按照规要求去书写。特别需要指出的是出院记录，…
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