五至十级工伤职工解除(终止)劳动关系一次性工伤医疗补助金申请书_解除劳动合同申请书一
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五至十级工伤职工解除（终止）劳动关系
一次性工伤医疗补助金申请书
工伤保险经办机构：
我单位____________________与本单位工伤职工______(居民身份证号___________________)依据____________________于____年___月___日解除（终止）劳动关系。
根据《国务院关于修改的决定》（国务院令586号）及辽宁省《关于贯彻实施新有关问题的通知》（辽人社[2010]483号）等文件规定，工伤保险基金应支付一次性工伤医疗补助金。
各级人力资源和社会保障行政部门____年___月___日认定职工________为工伤，认定编号________，并于___年___月___日鉴定其为工伤伤残____级，鉴定编号_________，现提出申请领取一次性工伤医疗补助金。
附：
1、解除（终止）劳动合同证明书复印件（审核原件）
2、工伤职工本人《居民身份证》复印件
3、营业执照（副本）复印件（特殊情况提供）
申请单位名称：
申请人签字：
（印章）
（印鉴）
****年**月**日
****年**月**日
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