临沂市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书(精)_定点零售药店申请书
临沂市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书(精)由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“定点零售药店申请书”。
临沂市城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位（章）：—————————————
申请时间 ： —————————————
临沂市人力资源和社会保障局印制
填 表 说 明
一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。
二、申报单位需同时附以下材料：
1、书面申请；
2、《药品经营许可证》、《营业执照》副本，《药品经营质量管理规范认证证书》原件；
3、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；
4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件，职工劳动合同签订登记表原件，职工花名册；执业药师注册证和药学技术职务资格证原件（同时报电子版药学技术人员花名册）；
5、药品经营品种价格清单（纸质和电子版）；
6、单位所处地理方位图及房契或租房协议；
7、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。
三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。
四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。
基 本
情 况
单位地址 所有制形式法人代表（负责人）联系人 单位邮箱 药品经营许可证号
营业执照注册号
职工人员情况
营业人员数职工总人数参加医疗保
单位名称
药学技术人员数
邮政编码
联系电话
联系电话
开户银行及帐号
有效期
营业期限
其中：高级职称 中级
职称 初级职称
其他
参加养老保险数
险数
签订劳动合同数
申请单位意
（公章）
见 法人代表签字：
县 区 审 核 意 见
市 局 复 审 意 见
备注：
年 月 日
（公 章）负责人： 年 月 日
（公 章）负责人 ： 年 月 日
城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由劳动保障行......
徐州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位______________________申请时间______________________徐州市劳动和社会保障局印制填写说明一、该表(申请表共四页)......
乐山市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位： 申请时间：乐山市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“......
宁波市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法第一条根据国家、省、市城镇职工基本医疗保险有关规定，制定本办法。第二条本办法适用于本市城镇职工基本医疗保险定点零售药......
咸阳市城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格申请我店是咸阳囯一大药房文汇路店，隶属于咸阳囯一大药房，我店设施硬件配套齐全，医保刷卡购药环境优良，自2005年6月医保定点刷卡以......
