流行病实习课1_流行病实习教程答案

2020-02-28 实习报告下载本文

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队列研究

归因危险度 AR

吸烟者肺癌的死亡率=0.57‰，非吸烟者肺癌的死亡率=0.07‰，那么AR=0.57-0.07=0.50‰,表示吸烟者中由于吸烟所致的肺癌死亡率为0.50‰。

归因危险度百分比 AR% 吸烟者肺癌的死亡率=0.57‰，非吸烟者肺癌的死亡率=0.07‰，那么AR%=0.50/0.57 = 88%。表明吸烟者中88%肺癌的死亡是由于吸烟引起的。

人群归因危险度百分比 PAR% 例如有关吸烟与心血管疾病的一个前瞻性研究结果发现，吸烟者的RR=1.7，而人群吸烟者的比例（Pe）为55%，那么PAR%=27.8%。这表明人群中27.8%的心血管疾病患者是由于吸烟所致，如果完全控制吸烟之后，人群中的心血管疾病发病将下降27.8%。

习题

【课题一】为了证实非职业性环境接触青石棉与恶性肿瘤，特别是肺癌和间皮瘤危险的关系，对大姚县青石棉污染区和作为对照的同省无石棉污染的禄丰（两县在民族、生活习惯、文化教育、地理气候以及性别和年龄构成上均具有可比性）进行了既往9年（1987年1月1日~1995年12月31日）的死亡率调查，结果见表6-1。表6-1 接触青石棉与恶性肿瘤发病的关系调查人数观察人年死亡人数（死亡率，1/10万人·年）全肿瘤肿瘤间皮瘤胃癌肠癌暴露组 4543 39430.05 72（182.60）21（53.26）7（17.75）6（15.22）6（15.22）非暴露组 5626 48236.48 60（124.39）12（24.88）0（2.07）9（18.66）3（6.22）合计 10169 87666.53 132 33 7 15 9 问题：

1、上述研究属于何种类型的流行病学研究？

2、该类型的研究与病例对照研究有何区别和联系？

1、该研究是历史性队列研究

2、与病例对照研究比较，主要区别是对暴露与其引起的后发病的观察时间顺序不同，历史性队列研究的观察的方向为从因至果，而病例对照研究的观察的方向为从果究因。

【课题二】表6-2是弗明汉心脏病研究中心对血清胆固醇含量与冠心病发病关系的部分资料。研究者首先检测了1045名33~49岁男子的血清胆固醇含量，然后按其水平高低分为5组，随访观察10年后计算各组冠心病10年的累积发病率。表6-2 33-49岁男子血清胆固醇水平分组的冠心病10 年累积发病率血清胆固醇（mg/dl）观察人数病例数累积发病率（%）114~ 209 2 0.96 194~ 209 11 5.26 214 209 14 6.70 231~ 209 26 12..44 256~ 209 32 15.31 合计 1045 85 8.13

1、该研究是前瞻性队列研究，与“课题一”比较，两者的相同点均是在靶人群中抽取一个样本，按目前或过去某个时期内是否暴露于所研究的疑似病因（暴露）或其不同的水平而将研究对象分成不同的组，观察比较各组某病的发病率或死亡率，用以研究暴露和与之相连的后发病或死亡危险的关联。

2、两者的基本区别在于研究的起点不同。前瞻性队列研究是对研究对象从研究开始时追踪到将来，历史性队列研究是从过去追踪到现在。

【课题三】根据“课题一”的资料计算的各统计量值及各关联指标值肿瘤死亡率(1/10万人年)暴露组全肿瘤肺癌间皮瘤胃癌肠癌 *U RR RR95%CI（Miettinen）AR(1/10万人年)AR% RR95%CI(Woolf法)1.0412~ 2.0753 对照组 124.39 2.2098* 182.60 1.47 1.0445~ 2.0687 56.21 31 53.26 17.75 24.88 2.1547* 1.0540~69.6831 2.07* 2.4176** >8.57 1.5017~48.9067 >15.68 >88 15.22 15.22 18.66 6.22 0.3875 1.3080 0.82 0.3005~ 2.2374-3.44 2.45 0.6398～9.3825 9-23 59 0.2916~ 2.3055 P

1、请计算反映该研究人群暴露与肺癌发病关联强度的RR、AR、AR%以及RR95%的可信区间，并对计算结果进行解释，体会RR与AR的区别和联系。

2、根据上表可以得出什么结论？

1、①U检验结果可知，暴露组肺癌的死亡率高于对照组（P

③AR=53.26-24.88=28.38/10万人年，说明单纯由于暴露于青石棉而使暴露组的死亡率增加了28.38/10万人年。

④AR%=（53.26-24.88）/53.26=53%，说明暴露人群中肺癌死亡归因于暴露于青石棉的成份占全部病因的53%。

RR与AR都是表示关联强度的重要指标，彼此密切相关，但公共卫生意义却不同。RR说明暴露者与非暴露者比较增加相应疾病危险的倍数；具有病因学的意义；

AR是对人群而言，暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量，如果暴露因素消除，就可减少这个数量的疾病发生。具有疾病预防和公共卫生学上的意义。

2、结论：从表中资料可以看出暴露组的全肿瘤、肺癌的死亡率高于对照组，有统计学意义；间皮瘤是与石棉接触密切相关且较为特异的肿瘤；本次研究未发现支持青石棉污染引起胃肠道肿瘤发病增高的证据。【课题四】在弗明汉心脏病研究中提供了该地区35～44岁男性人群中几种冠心病危险因素的相对危险度（RR）与人群暴露比例（Pe）的资料。请根据下表6－6中的数据计算各危险因素的人群归因危险度百分比（PAR%）（又称人群病因分值），并将计算结果填入该表“PAR%”项中。计算公式：PAR%PeRR1100% PeRR11表6－6 弗明汉35—44岁男子中几种冠心病危险因素的RR与PAR% 危险因素 X线上心脏扩大吸烟 RR 2.1 1.9 Pe 0.02 0.10 0.72 PAR% ______ ______ ______ 收缩压180mmHg 2.8 问题1：PAR%与AR%有何区别？问题2：简述相对危险度(RR),人群暴露比例（Pe）与人群归因危险度百分比（PAR%）三者之间的关系，并对你的计算结果进行解释。

弗明汉35—44岁男子中几种冠心病危险因素的RR与PAR% 危险因素收缩压180mmHg X线上心脏扩大吸烟 RR 2.8 2.1 1.9 Pe 0.02 0.10 0.72 PAR% 3.47 9.91 39.32 问题1： PAR% ：人群归因危险度百分比，是一种测量某危险因素对靶人群潜在影响的指标，用来说明靶人群中某种疾病的发生归因于某种暴露引起的发病占人群中发病的百分比。AR%：归因危险百分比，是一种测量联系强度的指标，用来说明靶人群中暴露者中某种疾病的发生归因于某种暴露引起的发病占暴露者中发病的百分比。

问题2 PAR%PeRR1100%PeRR11111PeRR1100%（1）当RR一定时，Pe越大，PAR%越大；（2）当Pe一定时，RR越大，PAR%也越大。（3）只有当RR较大，而且Pe也较大时，才会有较大的PAR%。（4）所以当人群中暴露于某因素的比例很小时，该因素对靶人群的潜在影响不会很大。（5）本例中，虽然收缩压180mmHg者的RR值最大，但由于其Pe值很小，所以其PAR%值，即公共卫生意义也不大。【课题五】根据“课题二”的资料，以血清胆固醇水平114~193mg/dl组作为参照组，进行计算累积发病率，相对危险度，相对危险度95%可信区间，归因危险度及归因危险度百分比。根据“课题二”的资料计算的统计量值血清胆固醇（mg/dl）暴露病例非病观察水平数例数人数 207 198 195 183 177 960 209 209 209 209 209 1045(xi)0 1 2 3 4 —（ai）（bi）(ni)2 11 14 26 32 85 CI(%)2 RR RR(95AR(%)AR%CI)% — — 114— 194— 214— 231— 256— 合计 — 1 — 6.43 9.36 22.05 28.81 — － — － — 根据“课题二”的资料计算的统计量值血清胆固暴露病例非病例观察CI(%)2 数（ai）数（bi）人数(ni)2 11 14 26 32 85 207 198 195 183 177 960 209 209 209 209 209 1045 0.96 5.26 6.70 — 1 — — — 82 86 92 93 — RR RR(95%CI)AR(%)AR% 醇（mg/dl）水平(xi)114— 194— 214— 231— 256— 合计 0 1 2 3 4 — 6.43 5.5 1.6—17.79 4.3 9.36 7.0 2.2—21.81 5.74 12.44 22.05 13 4.4—37.99 11.48 15.31 28.81 16 5.3—45.08 14.35 8.13 — － — －

【课题六】某工厂人群中，在5年观察期间内的观察总死亡数及观察肺癌死亡数和根据某标准人群年龄别死亡率估计的期望数及期望肺癌死亡数见表6－11。表6－11 某工厂人群死亡观察数与期望数的比较年龄观察数（O）45～ 50～ 55～ 60～ 65～ 70～ 75～ 80～合计 4 7 8 14 22 17 6 1 79 全死亡期望数（E）2.23 7.21 10.61 14.28 21.56 24.75 14.75 7.56 102.95 肺癌死亡观察数（O）1 2 4 4 4 2 1 0 18 期望数（E）0.10 0.46 0.96 1.40 1.07 2.31 0.83 0.27 8.40 问题：根据上述资料分别计算标准化死亡比（SMR）及其可信区间。如何正确解释你的结果？计算观察死亡数的95%可信区间:下限OL=(O-1.960.5)2上限OU=(O+1.960.5)2计算SMR的95%可信区间:下限SMRL=OL/E上限SMRU=OU/E1、该工厂人群全死亡SMR＝79/102.95=0.77 SMR的95%CI为0.61~0.95 说明该厂人群总死亡率低于标准人群。这在职业流行病学研究中是常见现象，往往是由于健康工人效应造成的（青壮年）。

2、该工厂人群肺癌死亡SMR=18/8.40=2.14 SMR的95%CI为1.27~3.25 说明该厂人群接触肺癌危险因素的机会高于一般人群。（工人接触多）

【课题七】1943～1973年，美国和加拿大联合进行了Mount Sinai研究，该研究以接触石棉粉尘的4个职业人群为研究对象，随访20～30年，以一般人群为对照，其中研究了石棉与肺癌及胃肠道肿瘤的关系。表6－7为4个职业人群的肺癌与胃肠道肿瘤的标准化死亡比。表6－7 Mount-Sinai研究中石棉工人标准化死亡比死因肺癌胃肠道肿瘤观察数 475 140 期望数 89.4 67.9 SMR 5.31 2.06＊ SMR95%CI 注：＊与1的差别作假设检验P﹤0.01（Selikoff，1978）问题：请根据上述资料对职业人群肺癌的SMR与1的差别作假设检验，同时计算总体SMR可信区间，并解释上述结果。

Mount-Sinai研究中石棉工人标准化死亡比死因肺癌胃肠道肿瘤观察数 475 140 期望数 89.4 67.9 SMR 5.31 2.06 SMR95%CI 4.84—5.79 1.72—2.40(1)对职业人群肺癌的SMR与1的差别作假设检验 H0: SMR=1 H1: SMR>1 α=0.05（单侧）u=DE=40.7820E =0.05水准，拒绝H0，接受H1。可以认为职业人群u=40.7820>u0.05(2)，P1，说明该职业人群发生肺癌的危险超过一般人群。(2)计算总体SMR可信区间：（D1.96EDDD1.96D,ED）=（4.84，5.79）(3)研究结果说明石棉粉尘可以引起肺癌和胃肠道肿瘤，但发生肺癌的危险更大，说明接触粉尘与发生肺癌有一定的特异性。【课题八】某地从1977年1月1日到1986年6月30日对乙型肝炎表面抗原阳性和阴性两组人群的肝癌发病情况进行了近10年的随访观察,结果发现乙型肝炎表面抗原阳性组发生肝癌41例,乙型肝炎表面抗原阴性组发生肝癌16例.两组的观察人年数见表6-10 表6-10 随访人群观察人年计算表 HBsAg阳性人群 HBsAg阴性人群年份年初人数不变人数A 退出人数B 人年数A+B/2 年初人数不变人数退出人数人年数 1977 1195 1193 2 1194.0 5077 5070 7 1978 1193 1188 5 1190.5 5070 5059 11 1979 1188 1187 1 1187.5 5059 5055 4 1980 1187 1176 11 1181.5 5055 5037 18 1981 1176 1166 10 1171.0 5037 5033 4 5035.0 1982 1166 1153 13 1159.5 5033 5012 21 5022.5 1983 1153 1135 18 5012 4982 30 4997.0 1984 1135 1122 13 4982 4949 33 4965.5 1985 1122 1113 9 4949 4924 25 4936.5 1986 1113 1109 4 4924 4902 22 2456.5 合计 —— —— 86 11029.5 —— —— 175 47654.0 问题：请计算上表空出的人年数；分别计算阳性阴性人群肝癌的发病密度,并计算RR,AR,AR%,PAR%。表6-10 随访人群观察人年计算表 HBsAg阳性人群 HBsAg阴性人群年份年初人数不变人数退出人数人年数年初人数不变人数退出人数人年数 1977 1195 1193 2 1194.0 5077 5070 7 5073.5 1978 1193 1188 5 1190.5 5070 5059 11 5064.5 1979 1188 1187 1 1187.5 5059 5055 4 5057.0 1980 1187 1176 11 1181.5 5055 5037 18 5046.0 1981 1176 1166 10 1171.0 5037 5033 4 5035.0 1982 1166 1153 13 1159.5 5033 5012 21 5022.5 1983 1153 1135 18 1144.0 5012 4982 30 4997.0 1984 1135 1122 13 1128.5 4982 4949 33 4965.5 1985 1122 1113 9 1117.5 4949 4924 25 4936.5 1986 1113 1109 4 555.5 4924 4902 22 2456.5 合计 —— —— 86 11029.5 —— —— 175 47654.0 HBsAg阳性人群肝癌ID=41/11029.5=37.17/万人年 HBsAg阴性人群肝癌ID=16/47654.0=3.36/万人年 RR=37.17÷3.36＝11.06 AR=37.17-3.36＝33.81/万人年 AR%=（37.17-3.36）÷37.17＝91.0%以所研究的人群代表全人群估计PAR% It=(41+16)/(11029.5+47654)=9.71/万人年PAR%=(9.71-3.36)/9.71×100%=65.4% 病例对照研究

单元1 病例对照研究的基本原理

一、课题背景

20世纪二十年代以来，许多国家尤其是工业发达国家多次报道，肺癌年死亡率逐年升高；1901-1920年男性为1.1/10万，女性为0.6/10万，至1936-1939年上升到男性为10.6/10万，女性为2.5/10万。

关于肺癌的病因，近半个世纪以来曾提出过吸烟、大气污染等危险因素，但亦有人提出肺癌死亡率升高的原因是由于人的寿命延长、人口老化的结果或/和对肺癌诊断手段的改进，使肺癌的检出率与死因诊断水平提高等等。

问题1：为确定肺癌与吸烟是否有关联，应采用何种流行病学研究方法？如何用该研究方法验证上述假设? 如何排除其它因素的干扰？ ①可以采用病例对照研究，也可以采用队列研究。②病例对照研究：以确诊的患有肺癌的病人作为病例，以不患肺癌但具可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集研究对象既往吸烟的暴露史以及其他危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中吸烟的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为吸烟与肺癌之间存在统计学上的关联，在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出吸烟是否为肺癌的危险因素。③在病例对照研究中，为排除其他因素干扰可在选择对照时使对照在某些因素或特征上与病例保持一致，即将对照和病例进行匹配，如年龄、性别等，排除匹配因素的干扰，也可在资料分析时进行分层分析，控制混杂因素的干扰。④队列研究：在靶人群中选择研究对象，根据目前或过去某个时期是否吸烟或者吸烟水平的不同将研究对象分为不同的组，吸烟组和非吸烟组或高剂量吸烟组和低剂量吸烟组等，随访观察一段时间，检查并登记各组人群肺癌的发生情况，比较各组结局的发生率，从而评价和检验吸烟与肺癌的关联。

注：研究对象的选取应为开始时没有患肺癌的人

二、研究方法

Doll和Hill针对上述问题，用流行病学方法研究了吸烟与肺癌的关系。1948年4月至1952年2月，Doll和Hill收集了伦敦及附近20所医院（后来又增加了一些其他城市的医院）诊断为肺癌的住院病人为调查对象，四年期间，凡上述医院新收入肺癌及胃癌、肠癌等患者时，即派调查员前往医院调查。每调查一例肺癌病人，同时配一例同医院同期住院的其他肿瘤病人为对照。针对研究的病因拟订了简明的调查用表。肺癌组和对照组病人均详细询问既往和现在的情况，并填入此统一的调查表，调查的项目完全相同。调查工作由具有四年该种调查研究经验的调查员完成，调查对照时与病例一样力求详细准确。

问题2：为什么要调查同期的胃癌和肠癌等患者？

问题3：选用住院的肺癌病人作为调查对象有无代表性？在住院病人中选取对照组如何保证与肺癌组有可比性？

问题2：为什么要调查同期的胃癌和肠癌等患者？调查同期的胃癌、肠癌等患者的目的是将其作为对照，因为以医院为基础选择对照时应选择尽可能多的病种的病人，避免过多的选择某一类病人，而且应从新发病人中选取，故调查同期的，非肺癌的其他癌症患者。

问题3：选用住院的肺癌病人作为调查对象有无代表性？在住院病人中选取对照组如何保证与肺癌组有可比性？

选用住院的肺癌病人作为调查对象代表性不是很好，且容易发生选择偏倚，但可节省费用，容易获得，合作好，信息完整准确；病例的选取以社区来源为优，代表性较强，但实施难度大。为使对照组与肺癌组具有可比性，对照者的年龄应与病人在相同的年龄组内。性别、民族，职业、经济生活条件，社会阶层等都应该同病人一致或相似。并且应该注意不将病因可能相同的疾病作为对照。

单元2病例对照研究资料分析

一、描述性统计

肺癌病人大多是经病理组织学/或痰的细胞学检查确诊，少部分病人依据肺部X线检查或支气管镜检查确诊。事先规定75岁以上的病人不作为调查对象，并去除了误诊为肺癌最后订正诊断的病人80例，因故未能调查的肺癌病例408例（包括调查时已出院者189例，病危者116例，死亡者67例，耳聋者24例，不会英语者12例），被调查的肺癌病人大约占当时这些医院里肺癌病人总数的85%，共计1465例。

肺癌组和对照组配对的条件是：

⑴年龄相差不超过5岁，性别相同；

⑵居住地区相同；

⑶家庭经济条件相似；

⑷同期入院并住同一医院；

⑸民族、职业、社会基层医治相似。对照与肺癌病人在同一个医院选择，并注意不将病因可能相同的疾病作为对照。在资料分析之前或分组以后要测定对比病例组与对照组的均衡性，可分层测定，包括年龄、性别、职业、社会阶层、居住地区等，两组不应有显著性差异。只有均衡性的两组才有可比性。对确有统计学显著性差异的因素，在分析时应考虑到它对其他因素可能的影响。其均衡性测定见表2。

表2 肺癌病人和配对对照病人的均衡性问题4：肺癌组与对照组病人为什么要考虑这些配对条件？还应考虑哪些干扰因素？

考虑如上配对条件是为了使病例组和对照组具有良好的可比性，排除年龄、性别、民族、职业、经济生活条件、社会阶层等因素的干扰。

除上述因素外还应考虑各种偏倚，包括入院率偏倚，奈曼偏倚，回忆偏倚，调查偏倚等，为减少各种偏倚对调查结果的影响，应尽量随机选择研究对象，在多个医院选择对象，调查时应选择新发病例，并且尽量包括早、中、晚期病人，尽量采用敏感的疾病早期检查技术，充分利用客观的记录资料，选择不易为人们所忘记的重要指标做调查并重视问卷的提问方式和调查技巧，总之，人们可通过严谨的设计和细致的分析加以识别、减少、控制各种干扰因素的影响。

二、统计性推断

（一）不匹配不分层资料分析

【课题一】实例：美国的弗明汉（Framingham）心血管病研究。心血管疾病是危害人类健康的严重疾病，在美国它是造成死亡的首要原因。为此，Friedman等人在美国弗明汉地区针对心血管系统疾病的病因作了一项世界著名的预防心血管疾病的研究。该研究始于1948年，通过对同一批人群的长期随访观察，以分析心血管病及其影响因素。1971年该研究随访了第二代人群；2002年4月，该研究进入了一个新阶段，调查随访了第一代队列的孙辈人群——第三代人群。弗明汉心血管病研究经过两代研究者的努力，过去50年发表了1000多篇科学论文，识别出了高血压、高胆固醇、吸烟等心血管疾病危险因子，因此美国开展了胆固醇教育计划、戒烟、控制血压等措施，随后美国的心血管疾病的发病率及死亡率开始下降。

弗明汉研究针对心血管系统疾病的病因作了一项病例对照研究，所获资料见表5。

问题5：根据上表资料请分别计算χ

2、P值、OR及OR的95% CI，如何解释结果？

1、利用检验来检验病例组与对照组两组暴露率在统计学上有无显著差异。H0：血胆固醇水平与冠心病无关联 H1：血胆固醇水平与冠心病有关联

22ad-bcn38´117-34´113´3022 c===0.298 a+bc+da+cb+d72´230´151´151(()()())()()

2、计算OR值

说明血清胆固醇水平与冠心病关联比较弱，为1.163、OR的95%可信区间,用Woolf法来估计OR的95%可信区间

取反自然对数exp(-0.3816)=0.6828 exp(0.6784)=1.9707

即OR的95%CI为（0.6828，1.9707）OR的95%CI包含1，说明血清胆固醇与冠心病无关联。

（二）不匹配分层资料

首先根据表6的形式整理资料

【课题二】吸烟与肺癌关系的研究中，Doll和Hill用回顾性调查方法分析了649例男性肺癌病人，60例女性肺癌病人与649例男性60例女性对照者吸烟习惯。得到如下结果（表7）