函谷关镇基本公共卫生服务慢性病管理项目工作计划_慢性病管理工作计划
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函谷关镇2011年基本公共卫生服务
慢性病管理项目工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在农村，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，农村慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各医疗单位要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入到当年重点工作，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。现结合慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病工作计划。
一、工作目标
1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
2、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、以村卫生所为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立镇卫生院管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、建立规范化的高血压、糖尿病居民健康档案，并进行规范化管理。
二、建档工作目标
1、建立居民健康档案，农村服务人口基线调查率大于65%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并登记上报高血压患者；
2、高血压患者管理率50%以上，规范化管理率达80%以上；
3、发现、登记高危人群并及时转诊到上级医院；
4、对高危人群的干预有记录及效果评价；
5、35岁以上居民首诊测血压，并做好登记；
6、居民高血压防治知识知晓率达70%以上。
7、每年进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）、心电图、B超测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。健康体检完整率达80%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并登记上报糖尿病患者；
2、糖尿病患者患者管理率50%以上，规范化管理率达80%以上；
3、发现、登记高危人群并及时转诊到上级医院；
4、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
5、居民糖尿病防治知识知晓率达70%以上。
6、每年进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）、心电图、B超测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。健康体检完整率达80%。
五、实施计划
对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、高血压、糖尿病的管理
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立居民健康档案、健康体检、诊疗、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者进行登记并上报镇防保站
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《高血压患者登记表》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生所继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《糖尿病患者登记表》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生所继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（二）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（三）、一般人群的健康促进
根据居民的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励居民改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、在医疗单位建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每季度更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、村卫生所等发放给辖区人群。
２、每年举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、利用村文化大院等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
４、开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《全国慢性病预防控制工作规范》、《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对辖区医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
（一）、由镇卫生院组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）、镇卫生院制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
（三）、考核指标
１、高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
２、高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
３、医务人员的培训及培训合格率；
４、居民高血压、糖尿病防治知识知晓率；
函谷关镇卫生院2011年5月1日
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