学校公共卫生突发事件报告卡_突发事件报告卡
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学校公共卫生突发事件报告卡
__________年
学校名称(签章)________________________表号：卫统42表-1
事件名称_____________________________制表机关：卫生部
发生日期：______年______月______日批准机关：国家统计局
批准文号：国统函[2002]72号有效期至：
1、学校类别：1.1普通高校 □1.2中专、技工学校□
1.3市中学□1.4市小学□
1.5县中学□1.6县小学□
1.7乡中学□1.8乡小学□
2、发生地点___________省(自治区/直辖市)_______市________县______乡
2.1城市□2.2农村□
3、事件原因：3.1传染病□3.2中毒□3.3意外事故□
3.4自杀□3.5他杀□3.6其他□
4、危害因素：4.1物理因素□ 4.2化学因素□4.3生物因素□4.4其他因素□危害物名称___________________________________________________危害物检测结果________________________________________________
5、事件情况：
接触人数____________发病人数_____________确诊人数___________
其中死亡人数____________________致残人数_____________________
6、事件经过：（包括事件原因、过程及患者主要临床表现，初步急救和患者救治）
单位负责人(签名)________填表人_______报出日期_____年_____月____日 社区科室负责人：
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