住院病案回收状况分析与对策_住院病案回收清单
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住院病案回收状况分析与对策
摘要：目的探讨病案回收管理工作，提高病案回收率。方法分析出院病历回收不及时的原因，提出对策。结果病案按期归档率提高。结论执行回收制度，领导重视，是实现病历及时回收的有效办法。
关健词：病历；延期回收；原因；对策
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）06-00-01
完整的病案是医疗、教学、科研极为重要的原始资料，同时也是法律要文件。完整的病案是诊断、治疗和预防的重要依据。病案回收是病案管理中的第一步，关系到有关国家统计报表的数据是否及时上报，更关系到患者复印、医保费用理赔和其他参考查询资料能否及时提供。如果病案不能及时回收，将影响病案管理工作中的病案录入、统计、质控、报表上报和上架归档工作，甚至存在严重的医疗安全隐患，影响医院的形象。只有有及时地、完整地收回病案，才能管好病案、用好病案，确保病案信息资源利用的最大化。一直以来，病案不能及时回收是许多医院的难题，我们通过对医院几年来的病案回收状况进行了原因分析，并做出整改对策，对提高病案的回收率起到了很好的作用，多年来通过不断的努力，目前我院病案逾期归档情况有了明显改善。
一、分析出院病案回收迟缓存在的主要原因
1.医院管理层对病案回收重视不够，监管力不到位。医院管理层的病案管理意识不够，忽视病案在临床医疗中的使用价值，没有做好宣传病案及时归档的重要性，忽视了病案在医疗质量考核、医疗保险和医疗事故中举证责任倒置中所起的法律效力，对临床医师出院病案延期上交没有给予应有的重视，没有严格按照《出院病案回收制度》进行处罚。极大的影响了病案的及时回收。
2.科室负责人不够重视。科主任每天为诊病、做手术忙碌，没有将审签病历作为每天一项日常工作来完成，病案记录内容不完善，首页和评分表科主任、质控护士没有签名，上级医师也没有很好的督促下级医生每天及时完善病历，从而成为导致病历延期回收的主要原因。
3.临床医师工作繁忙，病床周转快。临床医师对出院病历的按时归档意识谈薄，随着住院人数的增多，业务量增大，病历书写任务重，临床医师在病人出院后没有养成及时完成出院病历的工作习惯，有些住院医师不重视病案的及时完成，自觉性差，认为只要治好了病，病历早归档晚归档没有关系。有些病床周转快，有些病人住院几个小时就出院，临床医师不能按期完成记录。有些医师因为开会、倒班、休假、节假日不能在规定的时间完成各项病案记录的书写，有些病案要在患者出院很久才能完成，这些都是造成病案回收迟缓的因素。
4.疑难杂症或危重病人病案无法按期完成。一些疑难杂症和重症的手术讨论记录、病程记录没有及时书写。有些患者住院时间长，多次手术，多次转科过程手续繁多，各科之间的病案书写记录未交接，转出科室病案记录内容不完善，这些原因都影响病案延期归档。
5.化验单不完整。个别病案由于化验室报告单没有及时出来，特别是病理单有些要送上级医院检查，要很长时间才拿到检验报告结果，临床医师也没有跟踪催促化验室及时发送过来。
6.病案管理员回收管理环节上薄弱。病案管理人员没有很好的与临床科室做好沟通工作，对延期未归的病案虽然有做催收工作，但有些工作人员怕得罪人，在执行过程中碍于面子，对延期归档病案的科室不能严格执行管理制度，也没有没有很好的贯彻执行病历回收罚款制度。
二、提高病历回归率的对策
1.领导要重视，加强医师法律意识教育。病案归档工作应得到医院的重视和加强，院领导、科主任要在院周例会强调其重要性，强化各级医务人员及时做好病案的意识，多组织参加学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规文件，强化法律意识和观念。
2.病案要做归档程序化管理。各科室科主任、护士长要把关，督促临床医生每天在规定的期限内完成病历的书写工作，将当天完成好要回收的病历放在指定的送出位置，并做好出院登记和签收交接工作，以免病历放置无序，到处找。科室主任长时间外出时要有工作交接，避免外出时科室病案无人把关签字的问题。或者病案室管理员先将到期的病案收回病案室，并在回收登记本上注明情况，并通知科主任回来上班时再到病案室审签，以避免病历长时间滞留在科室造成遗失现象。对于化验单及病理报告需多日出结果的病历，可以先回收病历，等化验结果出来再送回病案室。
3.病案管理人员严格执行《病案回收制度》。病案管理员要经常多与临床科室负责人或医护人员沟通，多做些督促工作。对病案延期归档的科室和个人加大惩罚力度。导致病案延期归档有着复杂的原因，可根据不同情况做出不同的处理办法。对科主任、护士长短时间外出参加学习或开会而没有及时完善的病历出现回收延期，可视做特殊情况不予扣罚；对于一些疑难杂重症需要做病程讨论而延期的病案可以视做特殊情况，不给予扣罚；对于因为科主任、质控护士长审签不及时或临床医师无客观特殊原因延期的病案，要按照医院《病案延期归档罚款规定》进行处罚：延期归档病案每本罚人民币三十元，遗失病案每本罚人民币五百元。对超期归档数目多或遗失病案的个人和科室要在院周会上公布，并将与科室目标考评挂钩，以作惩戒。对个人问题较多，经教育批评不改的，从意识上不重视的，将与升职、进级以及职称评比挂钩。
我院是二级甲等医院，自从2010年11月通过ISO9001：2008版质量管理体系认证，医院领导逐渐重视病案室的信息管理工作，医院大量开展病案质量管理和病案书写规范学习，并制定了《病案延期归档罚款规定》，2013年我院运用了电子病案系统，极大的提高了病历书写速度，减轻了医护人员的工作负担，临床医师也更乐意配合病案人员执行病案回收制度，我院近几年来病案延期回收的情况得到了改善，使得病案归档率得到了很大提高。
参考文献：
[1]孙珊梅，刘克新.到根因分析法在病案归档管理中的重要意义.中国病案，2014，15（2）.[2]何建梅，李海燕，王凤萍.2012年出院病案归档情况分析.中国病案，2012，15（3）.[3]刘爱民，主编.医院管理学病案管理分册.北京：人民卫生出版社，2003.
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