五大连池市关于中省直机关事业单位实施基本医疗保险暂行办法_五大连池市妇幼保健院
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五大连池市关于中省直机关事业单位实施
基本医疗保险暂行办法
五政办发［2006］46号
――――――――――――――――――――――――――――――― 为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发［1998］44号)和《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》(黑政发［1999］57号)精神，市政府决定进一步完善我市机关、事业单位职工基本医疗保险，特制定本办法。
一、指导思想和原则
以党的十六大精神为指针，按照国家和省对建立城镇职工基本医疗保险制度的总体要求和工作部署，紧密结合我市中省直机关、事业单位的实际情况，积极稳妥地推进基本医疗保险工作，建立保障职工基本医疗需求的基本医疗保险制度。
建立基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平要与我市财政和中省直在我市机关、事业单位的经济承受能力相适应；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；建立医患双方有效制约监督机制，实现医药资源的科学合理使用。
二、覆盖范围
中央直属、省直属在五大连池市的机关、事业单位、社会团体及其职工和退休人员，都要参加市直基本医疗保险，实行属地
1化管理。
三、缴费办法
基本医疗保险费由参保单位和职工共同缴纳。参保单位缴费率为职工工资总额的6%，在“社会保障费”科目中列支；职工缴费率为本人工资收入的2%，在本人工资中扣缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
随着经济的发展，参保单位和职工的缴费率可作相应调整。基本医疗保险费按月缴纳，每月10日前，各参保单位将本月医疗保险费缴到市医疗保险经办机构(以下简称经办机构)，个人缴费由所在单位代扣代缴，单位缴费可采取银行扣缴和直接缴费两种方式。逾期未缴纳的从欠费之日起，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金，超过一个月未缴费的，停止该单位参保人员享受基本医疗保险待遇，待补齐欠费和滞纳金后的下月起再恢复基本医疗保险待遇。
四、建立统筹基金和个人帐户
1、建立统筹基金。统筹基金是从参保单位缴纳的基本医疗保险费总额中扣除划入个人帐户之后的剩余部分。由参保人员统筹使用，经办机构集中管理，统一调剂。
2、建立个人帐户。经办机构为每个参保职工建立个人帐户。个人帐户由以下两部分组成：
(1)职工个人缴纳本人工资收入的2%；
(2)从参保单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取部分。按以
下标准具体划入：45岁以下(含45岁)的职工为本人本年度工资收入的0.9%；45岁以上至退休年龄的职工为本人本年度工资收入的1%；退休人员为本人本年度退休金的2.1%。
五、基本医疗保险基金的支付
基本医疗保险的统筹基金和个人帐户要分别核算，分别管理，不能互相挤占。
(一)统筹基金支付住院医疗费用。设定统筹基金起付标准和最高支付限额以下费用，主要从统筹基金中支付，个人还要负担一定的比例。
1、起付标准是参保人员使用统筹基金前按一定标准个人必须自付的医药费。按定点医疗机构的级别确定不同的起付标准，在一个年度内第一次住院的标准是：三级医院700元；二级医院500元；一级医院400元。一年多次住院起付标准依次降低100元，住院三次以上的起付标准均与第三次住院相同。
2、最高支付限额是参保人员使用统筹基金的最高额度，以一年期累计核算为市直职工年平均工资的2倍左右，启动初期暂定为2万元。
最高支付限额以上的医疗费统筹基金不予支付，所需费用通过大额医疗费用补助及其它途径解决。
3、起付标准以上，最高支付限额以下个人负担的医药费也按定点医疗机构的级别确定，具体负担比例为：三级医院45%；二级医院40%；一级医院39%。退休人员分别下降两个百分点。
(二)个人帐户可支付参保人员的门诊医疗费，定点零售药店的药费和使用统筹基金的医疗费中个人负担部分。个人帐户不足的，由个人自付。
六、医疗服务管理
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店制度。市劳动和社会保障局要对医疗机构和药店进行定点资格审定；经办机构要本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则确定定点医疗机构和定点药店。同时要签订定点合同，明确双方的责任、权利和义务。
参保人员凭市直医疗保险经办机构发放的医疗保险卡和就诊手册，可到任何一所定点医疗机构和定点药店就诊或购药。
基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施按国家和省的有关规定进行管理。
七、基本医疗保险基金的管理和监督
经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。同时要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全运营。
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，不得挤占和挪用。经办机构的事业费，不得从基金中提取，由同级财政预算解决。
基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转基金本息，按3个月整取存款利率计算；
存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息。利息并入基本医疗保险基金。
基本医疗保险费的管理、监督检查、罚则执行《中华人民共和国社会保险费征缴暂行条例》(国务院第259号令)和省有关规定。
市劳动和社会保障部门、市财政部门要加强对基本医疗保险工作的监督管理。市审计部门要定期对经办机构的基金收支和管理情况进行审计。要建立由政府有关部门、工会组织、参保单位代表、医疗机构代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险的社会监督。
八、建立大额医疗费补助保险
为解决职工患重大疾病医疗费支出超出统筹基金最高支付限额部分费，建立大额医疗费用补助保险。凡参加基本医疗保险人员，必须同时参加大额医疗费用补助保险，标准为每人每月6元，年人均缴费总额为72元，每年一月三十日前一次性缴齐。大额医疗费用补助资金由参保单位和职工个人共同缴纳，参保单位每月为参保人员缴费3元，参保个人每月缴费3元。即大额医疗费用补助支付范围为基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费，但个人要自付40%的费用，最高支付限额为2万元。报销方式，每年年度终了后统一审核报销一次。大额医疗费用补助资金专款专用，单独核算，单独管理。具体办法另行制定。
九、有关人员的待遇
离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗费用从原渠道解决。
职工因工伤、生育发生的医疗费用，已参加工伤生育保险的由工伤生育保险基金支付，未参加工伤、生育工伤保险的暂从基本医疗保险统筹基金中按基本医疗保险待遇规定支付。
市政府驻外办事机构参保人员、参保单位易地安置和临时驻外地人员，在外地一年以上者，实行医疗费定额包干管理，门诊定额为本人帐户标准，住院定额为上年度市直平均住院费标准。即：平均住院费标准以内的按实际比例报销，超标准部分由个人负担。在外地一年以下者，比照公出处理。
十、加强组织领导
医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定，为此市政府已成立了五大连池市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组，由市委常委、常务副市长徐飞任组长，副市长王爱华任副组长，市直有关单位同志为成员，下设医疗保险管理办公室(设在市劳动和社会保障局)。各参保单位要加强领导，精心组织实施。
十一、启动时间
本办法看自2006年1月1日起实施
本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
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