非营利组织论文_有关非营利组织的论文
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西南财经大学
Southwestern University of Finance and Economics
政府与非营利组织会计
课程论文
论文题目：我国非营利医疗机构改革的问题和解决途
径——基于中美德的对比分析
班 级： 15级会计科硕1班 姓 名：俞丽贞 学 号： 2*** 指导教师：罗朝晖
目录
一、引言...........................................................................................................................3
二、中、美、德非营利医疗机构对比............................................................................3
（一）与政府的关系.......................................................................................................3
（二）资金来源...........................................................................................................4
（三）内部治理机制...................................................................................................4
（四）监督机制...........................................................................................................4
三、我国非营利医疗机构改革存在的问题...................................................................4
（一）非营利界定不清...............................................................................................4
（二）所有者权责不明...............................................................................................5
（三）政策配套不完善...............................................................................................5
四、解决途径...................................................................................................................5
（一）完善相关法律法规，健全医疗服务体系.......................................................6
（二）政策配套，提高民办非营利医院的积极性...................................................6
（三）完善监督机制，保证社会办非营利医疗机构的非营利性...........................6
五、参考文献...................................................................................................................7
我国非营利医疗机构改革的问题和解决途径——基于中美
德的对比分析
[摘要]针对近些年热议的医疗改革问题，本文通过将中国与经历过类似公有制医院改制历程的德国、各项法律制度非常成熟和完备的美国在非盈利医疗机构制度方面的对比，试图找到我国非营利医疗机构改革过程中存在的问题，并提出相应的解决方案。
一、引言
近几十年来，美国、欧洲以及亚洲一些国家和地区掀起了一场以医院产权制度改革为主要内容，利用社会力量发展医疗机构，实现多元办医的改革浪潮。这些改革的基本原则是充分发挥市场机制在医疗服务领域的作用，引入竞争机制，从而激发公立医院活力，促进公共服务公私合作伙伴关系的形成，实现医疗卫生服务多样化和多层次供给，从而提高医疗卫生服务公平性和效率。
随着我国新一轮医改的启动，医疗市场的开放性明显提高，大量社会力量参与到医疗卫生服务行业。近年来，各相关部门出台了一系列鼓励社会办医的政策措施，国务院《关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》(国发〔2010〕13号)和国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部等《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》(国办发〔2010〕58号)等系列文件都对社会力量办医做了具体规定，并明确要求制定和完善鼓励引导社会资本举办医疗卫生机构的实施细则和配套文件，消除阻碍非公立医疗机构发展的政策障碍。2013 年《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》进一步明确提出“鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构”，从公共政策的角度明确了社会办医的方向是优先举办非营利医疗机构，这是符合公共事业发展目标的。在一系列政策文件的支持和推动下，社会力量办医取得了较快发展，但是，由于我国公立医院在医疗卫生服务市场中占绝对主导地位，社会办医仍存在“玻璃门”、“弹簧门”和“旋转门”等一系列问题，社会办医疗机构的平等竞争机制尚未建立，其作用也远未体现出来。本文接下来通过对比美国、德国和中国的非营利医疗机构，试图针对我国非营利医疗改革中的问题提出相应的解决方案和建议。
二、中、美、德非营利医疗机构对比
(一)与政府的关系
美国是一个典型的市场机制发挥主导作用，以商业健康保险为主，社会医疗保险为辅的国家，美国私立非营利医院占到全美非营利医院的80%以上。美国的非营利医院不隶属于州、市和地方各级政府。非营利医院的举办者是个人、社区或者社会团体，没有政府背景和附属关系。
在德国，虽然非营利医院只占到全德医院的1／3，但是在医疗服务的提供中发挥了重要作用。德国的非营利医院也是独立于政府的自治组织，一般归宗教组织或慈善团体所有，仅仅从政府处获得一些基本建设所需要的资金。
我国的非营利医院主要还是政府所有为主，由政府出资设立，并接受政府的管理。即使是民办非营利医院，也有政府背景。
（二）资金来源
美国的非营利医院的资金渠道主要来源于社区内市民和社会团体的自愿捐赠。非营利医院承担了给未参加任何医疗保险的人员提供医疗救助的公益职责。美国医院中志愿者提供服务也十分普遍，这些志愿者通常为高中生、大学生或者退休人员。
德国非营利医院的筹资渠道也是非常广泛的，收入来源于政府、疾病基金会、私人部门以及慈善组织。
我国非营利医院资金目前主要来源于财政拨款，虽然有一些民营资本的加入，但并不规范。
（三）内部治理机制
美国的非营利医院具有一套完整的自治构架和运行机制，主要包括董事会、首席执行官和医务人员，还有一小部分的辅助机构，如后勤、财务和专业配套服务等部门。另外还有董事会成员、首席执行官和医生代表在内的协商委员会。这些部门在决策、执行、监督和辅助等方面分工配合和相互制衡。
德国之前公立医院改革的重点在于实现医院自治，经过改革之后，德国在市县一级，地方政府建立有限责任公司形式的的私立公司作为医院的直接管理者，对医院进行私人管理，使医院在人事、分配等方面拥有自主权。德国政府不对医院直接管理，医院主管人员通常由医院的所有者任命。近年来，逐渐采取短期而不是无限期的任命。另外，疾病基金会和医院之间可以自由选择签订合同，通过协商就服务量、补偿额等达成一致，这也提高了医院在财务上的相对独立性。
我国的非营利医院主要还是政府管理“单位”一种，由政府任命医院的管理者，而民办的非营利医院也缺乏合理的内部治理机制。
（四）监督机制
在自治方面，美国联邦政府和州、地方政府虽然不直接干预，但关于非营利医院方面的相关法律法规非常完善，并且非营利医院的内部治理不仅接受政府税务部门、社会团体和医疗保险系统的监督，还接受社区居民以及社区居民团体的监督。社会公众可通过互联网查询医院的财务数据和董事会成员信息。
德国非营利医院也要接受社会的监督。医院需要向政府有关部门提供信息，并由疾病基金会定期向社会公布。德国政府还颁布了相关措施以增强公立医院的透明性。联邦质量管理办公室曾发布报告，要求德国所有的医院每年提供相关信息和数据，并由疾病基金会每两年在网站上公布质量报告。由于我国的非营利医院大部分还是属于国家的事业单位，主要受政府的行政监管，社会监督参与度极小。而民办的非营利医院由于内部治理机制薄弱，也谈不上社会监督。
三、我国非营利医疗机构改革存在的问题
(一)非营利界定不清
何为非营利在政策和实际运行中并不明晰。根据《中国卫生统计年鉴》的定义，非营利医疗机构一般是指为社会公众利益服务而设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。但在实际发展过程中，无论是政策细节还是具体执行，都没有对非营利医疗机构进行具体的界定，其与营利性医疗机构的显著差别只是非营利性医疗机构需要在民政部门注册，而营利性医疗机构在工商部门注册，而对于非营利性医疗机构运营过程中如盈余分配、收支用途、财政补贴等方面的具体界定不明确，从而导致非营利医疗机构在实际运行过程中难以发挥其有效作用。
（二）所有者权责不明 一方面，非营利医疗机构利益相关者角色尚未界定。民办非营利医疗机构一般是由社会出资兴办，所有权与经营权分离，而一般来讲，医院的所有权、产权、经营权及相联系的权责界定是否清晰，影响到医院的管理体制和运行机制，进而影响到管理行为和医疗行为。我国目前虽然大力提倡民办非医疗医院，但是政策中没有明确提出产权的相关问题，产权不明将带来权责不明、承担责任和获得收益的主体不明等问题，这就不能保证民办非营利性医疗机构的非营利性和公益性。目前我国大多数民办非营利性医疗机构的董事会由投资方构成，很多医院并没有正式的监事会，缺乏内部监督，医院董事会即出资方享有医院资产的所有权和处置权，往往缺乏对决策失误、经营管理失控的有效监督，难以从制度上保障非营利医疗机构的良性运行。因此，目前我国非营利医疗机构由于利益相关者之间的监督机制并未形成，各自的角色界定尚不清楚，导致我国非营利医疗机构存在一系列的问题。
另一方面，非营利医疗机构盈余处置问题存在隐忧。从非营利医疗机构的界定上来看，非营利医疗机构的盈余只能用于自身发展，不能用于分红，但对于非营利组织投入人是否可享有合理回报，目前政策中并没有明确说明，而各地区之间的政策规定也存在较大差异。正是由于政策模糊以及监管机制不到位，目前我国非营利性医疗机构出资人或医疗机构管理者存在将经营收入通过发放高额奖金和福利等方式进行变相分红的现象，这违背了非营利医疗机构将盈余用于自身发展和公益事业的初衷，违背了其非营利的性质。
（三）政策配套不完善
目前由于社会力量办医相关政策之间的衔接不畅，部分政策之间甚至相互矛盾，严重制约了民间资本办医的发展。在机构审批方面，许多地方社会办医申请医疗机构执业许可证需要先获得用地批准，而申请卫生用地则需要先获得医疗机构执业许可证，导致存在“循环审批”的情况；在价格政策方面，尽管国家已经放开非公立医疗机构服务价格，但医保支付要求“严格执行国家、省(自治区、直辖市)物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策”，这使得非公立医疗机构自主定价成为一纸空文；在优惠政策方面，国家相关的政策措施明确规定民办医院在医保定点、土地使用、政府购买服务、学术地位、技术准入、融资政策和技术职称评审等方面享受与公立医疗机构同等待遇，但由于缺乏对相应政策执行情况的监督，在实际落实过程中还存在诸多的问题，民办医疗机构及其人员很难获得，主要表现在医保定点难、用地政策在基层政府落实难享受与公立医院相同的融资政策难、科研课题申请立项难等方面。
四、解决途径
（一）完善相关法律法规，健全医疗服务体系
加快出台民办医疗机构相关的法律法规，明晰产权归属。捐赠行为或慈善，产权属于社会，应委托管理；属于投资行为的，应定性为营利性医院，产权属于投资者所有，投资人可自行经营或委托经营。另外，对民营非营利性医院的管理、税收等方面也做出规定，使民营非营利性医院的定位具有法律效力。并以此为基础修改《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》，具体对医疗机构分类，便于国家税收、医保等的衔接与政策联动。
（二）政策配套，提高民办非营利医院的积极性 我国已经在2013 年发布《关于促进健康服务业发展的若干规定》，提出“民办非营利机构享受同行业公办机构同等待遇”。但是政策制定和执行上还存在着障碍和差别对待。因此，必须在国家的大政方针下，切实调整和完善配套政策，给予其与公立医院同等待遇，并督导政策的执行，鼓励地方政府根据地方实际情况，因地制宜地探索和落实对于民营非营利性医院的“社会办医”政策。
土地问题一直是制约民办医院的一个瓶颈。营利性医院往往通过有偿方式获得土地使用权。而对民营非营利性医院来说，通过购买等有偿方式获取办医土地压力很大。因地制宜，制定社会办医的土地优惠政策，包括政府划拨土地以及协议出让或租赁的方式等政策使民营非营利性医院获得土地使用权。
制定政策鼓励民间资本举办非营利性医疗机构，以及通过合作、兼并、收购等形式，参与公立医院改制重组。欢迎和鼓励社会资本对非营利性医院进行捐赠，以扩大资金来源。在基本医疗卫生服务上，将民营非营利性医院纳入补助范围。以及在指令性急救任务方面，按公立医院同等待遇给予补偿。
由于我国的社会投资办企业缺乏免税政策，极大地影响投资人设立民营非营利性医院的积极性，所以，对非营利医院给予并切实执行税收优惠政策成为鼓励社会办医的当务之急。美国和德国对民营非营利性医院的投资和运行活动实施免税或在相关税种上实行零税率。在税收的具体执行上，从政府层面将民营非营利性医院和公立医院同等对待，在不以营利为目的的医疗服务项目上实施免税政策。
（三）完善监督机制，保证社会办非营利医疗机构的非营利性
在非营利医疗机构的运行过程中，出于逐利的目的，许多非营利医疗机构或多或少可能会采取一些隐性的手段产生营利性活动，这不仅损害了患者的利益，也不利于社会办非营利机构本身的持续发展，还浪费了公共资源。因此必须像美国和德国一样通过一系列监督机制的完善，防止民办非营利医疗机构的营利行为，从而维护多方权益。
首先，需要明确权责。对于私立非营利性医疗机构，有效的管理体制和运行机制只能保证其医疗服务质量和效率却不能保证其非营利性和公益性，必须实现决策权、经营权、监督权三权分立制衡，形成权责明确、经营自主的管理体系以及合理的约束、激励与监督机制。
其次，需要彻底切断出资者与医疗机构之间的经济利益关联。目前我国大多数地区虽然规定民办非营利医疗机构不能有收益分配权，但却保留了出资者的资产所有权，一般是根据出资多少成立董事会来制定发展方向和发展策略，可能存在营利行为。只有彻底切断出资者与医疗机构的经济联系，使其丧失资产处置权，才能保证机构的非营利性。
五、参考文献
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