丰富教学形式对增强儿科见习医师实践教学中主体地位的作用_实践教学环节的作用
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丰富教学形式对增强儿科见习医师实践教学中主体地位的作用
周戬平，王惠萍，肖延风，黄绍平，侯伟
(西安交通大学医学院第二附属医院儿科，陕西
西安 710004)
[摘要] 儿科实践教学中的诸多实际困难以及传统教学中以教师为主体的教学方法不利于新型高素质人才的培养。在教学实践中通过应用学生主导型CBL教学、改良式 PBL教学、多重角色互换教学、实践操作平台模拟教学等方法对克服儿科见习中的实际困难，实现学生主体地位以及增强见习医师临床综合能力等方面具有显著的促进作用。
[关键词] 教学方法；教学改革；临床见习；见习生；儿科学 [中图分类号] G642.0
[文献标识码] A
[文章编号]
临床生产见习活动在整个医学教学中处于承上启下的桥梁和纽带作用，该过程的教学质量直接影响医学生对临床基本理论知识的掌握和生产实习的质量，是影响医学生一生从医的起点和关键环节。如何能使学生在教学活动中由被动变为主动，成为教学活动中的主体，这是当前医学教育所急待解决的问题。
一、现状与困境
目前国内多数医学院校的临床见习活动仍采用大课内容重复强调、纸质病历反复翻阅、陈旧视频长久观看、临床患者短暂接触等旧的传统形式。传统教学形式下儿科见习教学活动中的客观现状及主要困境主要表现为下述几个方面。
1.见习生交流沟通技巧不足，心理负担较重。患病儿童的心理特点以紧张、恐惧、焦虑等为主，易出现烦躁、哭闹、对抗等不配合的表现。见习医师缺乏与小儿沟通的实践经验和安抚技巧，面对上述情况时往往产生畏惧心理。患儿家长缺乏医学知识，对患儿病情的过度关注以及对临床教学活动缺乏理解使他们容易出现紧张、敏感、焦躁、执拗等不良反应，教学中见习医师接触患者的时间有限，对病情缺乏深入了解，加之临床基本技能不熟练及沟通能力不足，致使患儿家长对见习医师的信任度和配合性较差。上述情况往往使儿科见习医师在临床实践教学中承受巨大的心理压力。
2.见习生易受主管医师诊治思路影响，不利于独立思考。见习活动中常应用病房现行病历记录或既往出院病历资料或进行教学。前者的优点是见习生能够直接采集病史、了解病情演变、获取体征等；缺点是见习生独立思考过程容易受主管医师诊治思路的影响，接触患者时间太短，不能从全局上对疾病了解，不利于知识的融会贯通。后者有利于见习生全面了解疾病的发生、发展、演变及诊治的整个过程；但学生不能感受典型临床体征、单纯翻阅书面资料和被动接受教学的缺点也十分突出。
3.见习生从理论学习到“学习”理论，学习目的性不明确。临床见习课中带教老师常常对大课内容进行重复讲解或者组织见习生集体观看教学视频课。这种从大课理论学习到小课“学习”理论的单调教学方式难以有效激发实习生的学习兴趣，导致学习积极性不高及教学效果不佳。此外，见习生的学习目的多限于教科书上的理论条目以及疾病本身的症状和体征，对患者整体关注较少，导致他们对同种疾病在不同个体上的差异性表现缺乏认识和理解，这也是形成理论考试成绩优秀而临床实践技能低下的重要因素。
二、教学形式改革与体会
针对传统教学形式下儿科见习教学活动中的客观现状及主要困境，结合医学见习生对临床知识及操作技能方面求知欲望强的特点，我们在临床生产见习中采用多种教学形式以增强儿科见习医师在实践教学中主体地位。
1.学生主导型CBL教学
以案例为基础的学习(Case-Based Learning, CBL)的教学特点是以病例为基础，由教师和学生采用讨论的形式共同发现和解决问题的教学模式。传统CBL教学的缺点是教师处于教学主导位置，学生被动按照老师的“预设思路”进行讨论，不利于充分调动学生的学习积极性。我们教研室从2003-2004学年开始在临床见、实习生中开展了“学生主导型”病例讨论。这种模式自始至终体现“以学生为教学主体”的教学理念。具体实施如下：在选择有讨论价值病例的基础上，由10名左右见习医生组成讨论小组对患者的临床资料进行充分收集与整理。讨论当天，讨论小组成员带领各级带教老师对患者的临床症状及体征等进行现场验证。在见习医师组长的主持下，通过介绍患者的病情特点、诊治经过，逐一引出需要解决的各种临床实际问题，小组成员着重围绕这些问题开展广泛讨论，充分阐述各自的观点和论据。在讨论过程中不断进行学生与学生之间、学生与老师之间的交互式问答和交流讨论，最后由高年资带教老师对整个讨论内容进行总结。学生自主学习后的“劳动成果”极大地激发了学生的学习兴趣，满足了学习的成就感，由“要我学”的被动接受转变为“我要学”的主动行为[1]。在这种教学模式下，学生应用循证医学的观念和最新医学资源来处理临床问题的能力显著增强。教学实践证实该教学模式在明显提高见习生临床综合能力的同时，又符合中国医学生的学习习惯，深受师生好评。
2.改良式 PBL教学
PBL（Problem-Based Learning）教学，即以问题为基础的学习，是一种以学生为中心，以问题为导向，围绕病例进行的讨论式全新教学模式。PBL 教学以学生的主动学习为主，通过自主探究和团队协作将学习投入到真实性任务或问题解决中。该教学的主要缺点是教学内容容易散化（教学重点内容与学生的兴趣点不一致），时间及精力投入过大。因此我们采用改良式PBL教学：由学生“头脑风暴”后提出问题，课后进行独立思考和资料搜集，继而围绕问题进行讨论，最后老师进行总结。改良式PBL教学同时重视带教老师的总结环节，使见习生在增强学习兴趣、提高自主学习能力、扩大知识范围、培养协作精神、促进师生沟通等综合临床素质的同时，克服了PBL教学中知识过于分散的缺点。这种教学方法受到学生的一致好评，2005级五年制的见习生这样评价改良式PBL教学：“改良式PBL教学使我们不再局限于书本上的知识，也不必被动的接受知识，而是从自己的出发点去考虑问题和解决问题。让我们从以往的填鸭式教学中解脱出来，带着好奇心去发现问题并主动掌握知识„„”；“我们学到的不仅仅是知识，更为重要的是面对问题怎样从不同的角度去分析它„„”。
3.多重角色互换教学
包括学生与教师、医师与患者之间的角色互换。在儿科见习活动中，有针对性地选取一些教学内容，由学生充当教师的角色。在教学过程中，90%以上的学生准备都很充分，制作的多媒体课件往往也较老师的更加形象生动，而且“学生”教师授课可以使学习交流氛围更加浓厚。讲授中听讲学生所提的各种问题以及主讲学生对所提问题的理解水平和回答准确程度都能真实地反映出学生存在的普遍性问题和该章节教学的薄弱环节，有助于教师在针对性总结中做到重点突出、有的放矢。我们选取典型病历资料并按教学进度提前分发给交叉配对的各小组的见习学生，在见习课上各组选派成员扮演“患儿家长”和“接诊医师”角色进行问诊训练和病历资料搜集，最后提出“诊疗计划”。训练结束后由带教老师在对问诊技巧、诊断思路、治疗方案等环节进行总结并组织学生讨论。这种尝试使单调枯燥的医疗资料变得鲜活生动，显著增加了见习生的学习兴趣，有效地强化了实践性教学环节[2]。
4.实践操作平台模拟教学
通过建立临床实践技能训练平台解决临床见习中的主要困境是许多医学院校近些年来积极开展并着力推广的一项工作[3]。我们针对性地建立起了包括小儿生命体征模型、儿童交互式急救模拟系统、小儿重症监护系统、儿童穿刺（腰、胸、骨穿等）模拟人系统、婴幼儿鼻饲喂养操作模型、新生儿气管插管训练模型以及不同年龄婴幼儿模拟人等结合儿童体格特质、具有儿科临床特点的实践技能训练模型。儿科临床实践技能训练平台应用于实践教学的优表现为：第一，实现教学内容的直观性，实习医师可以非常直观地理解和掌握所学习内容的技术规范和操作技巧。第二，提高了临床实习生的学习主动性，增加了独立操作和亲自动手的机会。第三，临床实践技能训练平台使学生在近似临床情景的环境下学习，大大提高了临床基本技能的教学效果，使学生在短时期内就能掌握操作要领，同时使教学更加生动和轻松，能够显著提高了临床实习的效率和质量。我们的临床见习实践证实：以学生为主体，以能力培养为核心,以临床综合能力培养为目的，以教学方法改革为手段的儿科临床实践技能训练平台符合临床医学教育的宗旨，在追求教学内容直观性、满足学生实践参与性、实现临床场景模拟性等发挥着独特的作用。
尽管上述教学形式和方法在激发学生的学习兴趣、提高自学能力、培养创新思维、提高解决实际问题的能力、锻炼人际沟通技巧、促进教与学环节良性互动等方面具有显著的促进作用，但临床教学仍然应该以床边教学为中心，尽可能地让见习医师最大程度地直接接触住院患者。但因上述各种客观实际和现实困难所限，这些丰富的教学方法仍不失为一些行之有效益的辅助性教学措施，值得采用并进一步讨论和完善。
参考文献：
[1]周戬平, 肖延风, 黄绍平.学生主导型病例讨论模式在培养儿科实习生临床综合能力方面的作用[J].中国高等医学教育, 2009,8:5,55.[2] 黄清音, 黄爱民, 林建银, 等.规范教学过程管理, 提高本科教学质量[J].中华医学教育杂志, 2006,26(4): 17-18.[3]尹昌林, 文
亮, 刘明华, 等.本科临床实习岗前急救技能培训中模拟人系统的应用及效果分析[J].西北医学教育, 2007,15(5):910-913.[作者简介] 周戬平（1974-），男，陕西咸阳人，讲师，医学硕士，研究方向：儿科学教学研究与改革。
[基金项目] 西安交通大学医学院第二附属医院教学改革项目，编号：3030523。
Effects of multiple teaching forms on enhancing major status of pediatric probationer physicians in practical teaching ZHOU Jian-ping, WANG Hui-ping, XIAO Yan-feng, HUANG Shao-ping, HOU Wei
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