7.11三级医师查房管理规范_三级医师查房制度规范
7.11三级医师查房管理规范由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“三级医师查房制度规范”。
东明县妇幼保健院 三级医师查房管理规范
为落实三级医师(住院医师、主治医师、科主任或副主任医师查房制度，抓好医疗环节质量，确保医疗服务质量和医疗安全，根据原卫生部《医院管理评价指南》、《山东省病历书写规范》（2010版）制订本规范。
三级医师查房职责权限：
通过三级医师查房实施三级医师的医疗技术和质量管理职责。
一、科主任、副主任医师的职责权限
(一)对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。
(二)实施住院医疗质量环节控制及其他相关过程控制，严格技术把关，进行医疗技术考核。
(三)总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。(四)督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。
(五)通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。
二、主治医师(或治疗组组长)查房的职责权限
(一)对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师(没有副主任医师以上人员，应请示科主任)。
(二)在本组范围内实施环节质量控制及其他控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。(三)加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。
(四)通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。
三、住院医师查房的职责权限
(一)对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。
(二)实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医嘱。
(三)在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现的缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。
(四)通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。
(五)通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。
三级医师查房要求
(一)实现三级医师查房的整体职能
1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。
2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。
3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。
4、层层技术把关，医疗安全防范职能。
5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。
6、通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。
7、住院医师技术考核职能。(二)查房频次
严格按《山东省病历书写规范》要求。科主任、主任(副主任)医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房1次，主治查房每天l次，住院医师查房每天2次，夜间值班医师查房至少3次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。此外，每周不少于1次的科主任大查房，各科固定科主任大查房时间并报送医务科。
(三)参加人员
参加科主任大查房的人员，包括科内实习医师、进修医师、住院医师、各治疗组组长(主任、副主任医师和主治医师)、护士长。全院性示范查房(含会诊)，需要其他科室相关人员参加时，由业务院长、医务科确定参加范围。(四)查房纪律和注意事项
1、三级医师查房应坚“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
2、主任(副主任)医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。
3、按规定时间查房，不得迟到、早退。
4、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。
5、参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。
6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。(五)查房程序和标准
1、科主任或副主任医师查房
应按照“背”、“查“、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。
(1)背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。
(2)查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。
(3)问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”，“三答”标准要求：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。
(4)讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析)；②结合具体病例讲解国内外医学进展；③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。
(5)解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
2、主治医师(治疗组组长)查房
按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。
(1)验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。
(2)查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。
(3)问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。
(4)讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
(5)定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；②对疑难、危重病例经组织会诊后确定新诊断或对原有诊断的更改补充；③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。
3、住院医师查房
按照“检“、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。．
(1)检：①对新入院病例进行规范检查(即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查)；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。
(2)察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况，睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。
(3)问：针对病例在诊疗进程中的问题：①详细询问病例病史，不遗漏项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。
(4)听：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。
(5)记：从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：科主任或副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房l次有记录；一般病人主治查房一天1次，2-3天至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，异常情况随时记病程记录；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。(病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行)。
(六)查房检测与评价
科主任或主任(副主任)医师查房水平是三级医师查房的整体水平的标志。因此，应对科主任或主任(副主任)查房进行检测与评价。
1、检测方法
采用ABCD检测法，由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。检测内容包括：①查房频次与考勤；②查房纪律；③“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。
2、检测标准(1)检查水平
A：背、查、问、讲、解五项全能检查达标。B：有一项检查缺少或不充分。C：缺少两项检查或不充分。
D：有三项或三项以上未检查或不充分。(2)“问”与“讲”水平 A：双向问答六项要求全面到位。B：六项要求中有一项缺少或不充分。C：有2-3项缺少或不充分。D：4项或4项以上缺少或不充分。(3)坚持查房频次和考勤 A：按频次要求准时全勤查房。
B：达到频次要求，但有缺勤或不准时的情况。C：根据医院的实际情况和要求确定院级大查房周期，在院级大查房周期内，每月平均少一次查房。
D：查房周期内每月平均少两次或两次以上。
3、院级检测
全院l个月组织一次示范性大查房检查(各临床科室轮流或院长指定)。按以上检测法和检测标准，对该科室进行院级检测(由业务院长及参加大查房的院级质量管理人员共同检测评分)。
本规范从下发之日起执行。
医务科
二O 一七年六月五日
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