关于开展广州市医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的通知_广州市定点医疗机构
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关于开展广州市医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的通知
发表于：2008-10-14 10:48:37 作者：admin 信息来源：
关于开展广州市医疗保险定点医疗机构
信用等级评定工作的通知
穗医管„2007‟27号
各医疗保险定点医疗机构：
为进一步深化对我市医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，根据劳动和社会保障部社会保险事业管理中心•关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见‣（劳社险中心函„2004‟58号）、广东省社会保险基金管理局•转发†关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见‡的通知‣（粤社保„2004‟70号）、•关于印发†广州市社会保险定点医疗机构管理办法‡的通知‣（穗劳社医„2006‟1号）及本市医疗保险政策、医疗保险定点医疗服务协议精神，经报市劳动保障局批准，从2007年起开展我市定点医疗机构信用等级评定工作。现将有关事项通知如下：
一、总体目标
根据国家有关规定和医疗保险定点医疗服务协议管理的要求，通过对我市定点医疗机构遵守医疗保险政策法规和履行医疗保险医疗服务协议的情况实施考核，在此基础上依据相关标准和考核结果，将定点医疗机构分别确定为不同的信用等级，并实行分级管理。
二、评定对象
与市医疗保险经办机构签定医疗服务协议生效满1年以上的定点医疗机构。
三、组织实施
在市劳动保障行政部门的指导下，市医疗保险经办机构负责定点医疗机构信用等级评定工作的组织及实施，同时邀请市卫生、物价、药监等相关部门及部分定点医疗机构医保负责人、参保单位社会监督员参与，每2年组织一次，每次评定结果在一个协议期内有效。
四、评定方法
市医疗保险经办机构根据国家、省、市医疗保险政策及医疗服务协议内容制订量化考核标准报市劳动保障行政部门确认后，采取现场检查、调阅病案资料、向社会发放调查问卷、组织医疗专家评审及专项检查等方式，组织对定点医疗机构的信用等级进行综合评定。（考核量化标准见附件1、2）
（一）评定原则
定点医疗机构信用等级评定遵循公开、公平、公正原则。
（二）评定标准
信用等级评定考核实行百分制计分，并按得分数划分为“AAA、AA、A”三个等级。
考核总分在95分（含95分；小数点四舍五入，下同）以上的定为“AAA”级；
考核总分在80－94分的定为“AA”级；
考核总分在60－79分的定为“A”级；
考核总分在60分以下的为不合格的医疗保险定点医疗机构。
（三）评定内容
按照•关于印发†广州市社会保险定点医疗机构管理办法‡的通知‣（穗劳社医„2006‟1号）的规定，定点医疗机构信用等级考核的主要内容包括：
1．执行医疗保险政策、规定及履行医疗服务协议情况。
2．建立医疗保险医疗服务管理组织、制度及其他基础管理情况。
3．执行诊疗常规、入院、出院标准、转院规定等情况。
4．控制医疗费用及合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费等情况。
5．严格按规定使用医疗保险统筹基金及个人医疗帐户资金等情况。
6．参保病人医疗费总体自费率及门诊就医参保病人住院率的情况。
7．提供医疗服务的数量和质量情况。
8．医疗保险信息系统建设和维护情况。
9．医疗保险有关资料管理及数据统计情况。
10．药品质量管理情况。
11．医疗保险相关知识宣传、培训情况。
12．参保人满意度测评情况。
13．其他与社会医疗保险医疗服务监督管理有关的情况。
（四）评定程序
评定工作按以下程序办理：
1．考核：市医疗保险经办机构牵头组织部分定点医疗机构医疗专家、医保办负责人、社会监督员等，对相关定点医疗机构进行现场考核及病案资料考核，考核结果由考核与被考核双方负责人签名确认。
2．评审：市医疗保险经办机构汇总考核结果后邀请市卫生、物价、药监等相关部门进行集体评审并对评审结果签名确认。
3．反馈：市医疗保险经办机构将集体评审结果向各相关定点医疗机构反馈。
4．确认公布：评定结果报市劳动保障行政部门确认后由市医疗保险经办机构予以公布。
五、分级管理办法
市医疗保险经办机构将根据定点医疗机构的信用等级实施不同的管理措施：
（一）“AAA”级
1．被评为“AAA” 级的定点医疗机构，由市医疗保险经办机构颁发标牌。
2．参保病人办理转院、同一疾病十五天内二次返院等
业务，由定点医疗机构通过医保信息系统网上申请办理备案和确认。
3．在无投诉的前提下，次年减少医疗保险考核次数，采取自我约束为主与不定期的检查、抽查相结合的方式进行监督管理。
4.医疗保险相关政策规定的其他优惠措施。
（二）“AA”级
1．参保病人办理转院、同一疾病十五天内二次返院等业务，由定点医疗机构通过医保信息系统网上申请办理，市医疗保险经办机构办理备案和确认。
2．每年定期进行医疗保险考核。
3．医疗保险相关政策规定的其他优惠措施。
（三）“A”级
1．由市医疗保险经办机构派驻医疗保险监督员，协助其对考核中发现问题进行整改。
2．每年除定期进行医疗保险考核外，不定期地进行抽检，并根据情况实行重点考核。
3．医疗保险相关政策规定的其他优惠措施。
（四）经考评，信用等级评定不合格的定点医疗机构，市医疗保险管理部门给予暂停其医疗保险服务或不续签医疗服务协议的处理。
六、退出机制
已评定为“AAA”、“AA”的定点医疗机构，在有效期
间如查实存在违规情况，市医疗保险经办机构可根据医疗服务协议的相关要求进行处理。对被通报批评、暂停医疗保险服务的定点医疗机构，给予降低信用等级的处理，2年内不再评为“AAA”级或“AA”级。
该项工作先行在医疗保险（门诊及住院）定点医疗机构范围内开展。上述意见实施过程中如有问题，请及时向市医疗保险经办机构反映。
附件： 1.广州市医疗保险定点医疗机构信用等级综合考评项目及评分标准.doc（适用于提供门诊及住院服务的定点医疗机构）
2.广州市医疗保险定点医疗机构信用等级综合考评项目及评分标准（适用于提供单纯门诊服务的定点医疗机构）
广州市医疗保险服务管理中心二○○七年三月三十日
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