上海长虹医院质控方案_医院质控科工作方案
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医疗质量控制方案
医疗质量是医院的发展之本，优质的医疗质量必然长生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并于科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施、二、管理体系
（一）医院医疗质量控制小组
为了医院医疗质量而成立的质量控制小组，是医疗质量管理的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设办事机构。其职责分述如下：
1.质量控制小组的职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故、（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理中存在的问题，提出整改要求；（5）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公室审议。
2.医疗质量控制办公室职责
（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程质量进行监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的质量问题，协调各科室质量控制过
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程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长和医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后通报相应科室人员并提出整改意见。
（二）科室医疗质量职责
（1）结合本专业特点和发展趋势，制定和修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（2）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（3）参加医疗质控办公室会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1.门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记录。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）按专科收治病人。
（9）按病情血药，注明特殊入院方式：车送或陪护。2.病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通并投入年24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范、不缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其他所
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需的专科检查。
（6）按专科常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3.病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断和诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4.病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断机器诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）审批未治愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（6）审签主治医师审查的专科、出院病历。
三、考核内容
医疗质量控制包括门诊医疗、病房治疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
（一）门诊医疗
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1.挂号、分诊
咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士：
①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。②加强巡视，视病情情种，决定病人是否需要提前就诊。
③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。④复查再分诊，保证患者专科专治。2.首诊医师：
（1）首诊医师负责制：a.询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，作出恰当处理，同时按病历要求书写，门诊、急诊病历；b.建议专科门诊就诊。c.收住院。
（2）第二次就诊：
①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。②新接诊医师应：a.收住院；b.门诊治疗。
（3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院应履行签字手续。
（4）当患者需要入院诊治时，应有开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
（二）病房医疗 1.24小时内
（1）病人入院30分钟内应给予初步处理；
（2）由经治医师作出初步诊疗意见并完成病历书写；
（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊、（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。2.住院三天内
（1）确诊者按诊疗常规进行。
（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3.入院一周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，二周内仍未确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。
4.治疗措施
（1）药物治疗①药物选择：a.制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案；④注意观察药物的不良作用，注意药物间的互相作用，注意药物对其他脏器及其他疾病的影响。
4-医疗质量控制方案
（2）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：
（1）治愈——出院，专科门诊随访。（2）好转——专科门诊随访。
（3）未愈——患者要求出院或转院履行签字手术。
（4）死亡——24小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院
1.治愈者有主治医师审批，并向上级医师汇报后即可出院；
2.好转者有主任或副主任医师向患者交代专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院；
3.未愈者有科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。4.管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。
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