医疗调解_医疗调解协议
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使用说明：
1、用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》；
2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。
3、确认填写患方当事人应当注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人；
（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人；
（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人；
（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。
4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果；
5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由；
6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额；
7、在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。
8、填写申请日期。
申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料：
医患双方的医疗服务合同关系的证明，例如：挂号、交费凭证等；
患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件；
医方开据的患方(亡者)死亡证明复印件；
患方当事人填写的授权委托书。
医疗纠纷调解协议书编号：xxxxxxx当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：申请人：xxxxxxxxxxxx医院法定代表......
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