家庭医生式服务协议书
第1篇：家庭医生式服务协议书
家庭医生式服务协议书
在当下社会，协议的使用成为日常生活的常态，签订协议后则有法可依，有据可寻。想写协议却不知道该请教谁？以下是小编为大家收集的家庭医生式服务协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
甲方：________________服务中心
乙方（责任医生）：________________
电话：________
社区：________
甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。
团队成员：________________
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的`约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
乙方：________服务项目：________（写序号）
成员1：________服务项目：________（写序号）
成员2：________服务项目：________（写序号）
服务项目
签约居民可在享受《民乐县社区卫生服务中心（站）服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：
1、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
2、“健康信息早知道”。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3、“分类服务我主动”——根据居民健康状况和需求，重点是老年人、慢性病人，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。
4、“贴心服务我上门”——对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
5、“慢病用药可优惠”新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中9种药品，取消个人先行负担的10%费用。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为3年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）：________________乙方：________________
________年________月________日________年________月________日
第2篇：医院家庭医生式服务协议书（定稿）
家庭医生式服务协议书
甲方：
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话：
住址：
家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定 甲方 团队为乙方提供家庭医生式服务。
团队成员：
健康通（手机）：固定电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
乙 方 :陈彦起服务项目：
其他成员1:服务项目：
其他成员2:服务项目：
其他成员3:服务项目：
其他成员4:服务项目：
服务项目表
1、建立更新相应健康档案
2、健康评估及规划（1次/年）
3、主动发放健教材料（1次/年）
4、主动告知健康信息（1次/年）
5、主动的分类健康咨询和指导
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）：乙方：
年月日2012 年 11月15日
第3篇：家庭医生服务协议书
吉安市吉州区家庭医生服务协议书
甲方：
乙方（家庭成员代表）：家庭档案号：家庭住址：家庭电话：
甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生全科服务团队。
团队成员：电话：
为了提高居民的医疗、预防、保健、康复等健康水平，充分发挥
社区全科医师健康守门人的作用，甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，经双方协商，签订此协议，一、甲方职责 甲方为乙方提供以下服务：
（一）基本公共卫生服务。每年免费为65岁以上老年人、精神病患者体检一次，为孕产妇、0—6岁儿童提供相关免费检
查，为高血压、糖尿病患者提供免费血糖、心电图检查及健康管
理服务。
（二）基本医疗服务。采用适宜技术、适宜设备和基本药物
为签约对象提供一般常见病、多发病的诊治，帮助解决签约对象
常见的健康问题。
（三）健康自我管理服务。指导签约对象建立高血压、糖尿
病等慢性病患者自我管理小组，采取专题讲座、同伴教育和专家
咨询等形式，互相交流控制慢性病的知识和技能，包括合理饮食
与运动指导、药物正确使用、血压和血糖自我监测、戒烟限酒和
控制体重，以及日常护理等。
（四）重点人群跟
第4篇：家庭医生式服务五项服务内容
家庭医生式服务五项服务内容工
服务内容
签约居民可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：
（一）“健康状况早了解”--个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。
（二）“健康信息早知道”--健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。
（三）“分类服务我主动”--根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。
（四）“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
（五）“慢病用药可优惠”—对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。
以上5类服务为基本服务项目，不
第5篇：家庭医生式服务签约工作制度
家庭医生式服务签约工作制度
一、全科医师签约必须由全科医生担任，或由已经通过全科岗位的临床医师或中医师及单位任命的责任医生或护士担任。
二、全科医生签约服务坚持充分告知、自愿签约的原则。
三、全科医师以团队的形式对签约居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。
四、全科医师采用适宜技术、适宜设备和基本药物，帮助解决签约对象常见健康问题。
五、全科医师为签约对象提供医疗卫生服务上的便利，引导签约对象到卫生室首诊，并为其提供便捷的双向转诊服务。
六、全科医生协助签约对象向二、三级医疗机构转诊和预约诊疗，并及时对接和提供二、三级医疗机构转回卫生室后的家庭康复指导服务。
七、全科医师全面掌握签约对象的健康信息，为签约对象提供个性化健康管理建议，建立健康服务伙伴关系，指导签约对象开展健康自我管理。
八、全科医师工作人员要有良好的医德医风，工作认真负责，履行好职责，热忱为居民提供满意的人性化服务。
九、对居民所签约的个人资料进行保密，防止居民个人信息外露。
基本公共卫生科 2017年11月11日
家庭
第6篇：社区卫生服务家庭医生协议书
社区卫生服务家庭医生协议书
在社会发展不断提速的今天，需要使用协议的场合越来越多，协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。协议的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编帮大家整理的社区卫生服务家庭医生协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。
甲方：_________
乙方：_________
丙方：_________
为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，决定设立_________市社区卫生服务家庭医生。现经丙方推荐，乙方自愿请甲方做乙方的家庭医生。经三方协商，签订本协议：
一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员（_________）的家庭医生，成为甲方的.服务对象。
二、甲方职责：
甲方须为服务对象提供以下服务：
1．免费物理体检（每年一次，包括内科、外科、妇科、五官科等的物理检查及血糖化验）；
2．免费发放健康教育资料；
3．免费建立健康档案；
4．24小时免费接受电话咨询，进行健康、营养、保健咨询和指导；
5．帮助联系转诊医院，
