外科ICU18项医疗核心制度_18项核心医疗管理制度
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外科ICU十八项医疗核心制度
一、首诊负责制度二、三级查房制度
三、会诊制度
四、分级护理制度
五、值班和交接班制度
六、疑难病例讨论制度
七、急危重患者抢救制度
八、术前讨论制度
九、死亡病例讨论制度
十、查对制度
十一、手术安全核查制度
十二、手术分级管理制度
十三、新技术和新项目准入制度
十四、危急值报告制度
十五、病历管理制度
十六、抗菌药物分级管理制度
十七、临床用血审核制度
十八、信息安全管理制度
一、首诊负责制度
1.危重症患者转入ICU后，第一次接诊的医师为首诊医师，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作全程负责。
2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理、积极实施抢救，并认真记录病历。
3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
4.对急、危、重症患者，首诊医师5分钟中内采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病或复合伤、多发伤患者，应报告科主任，必要时报告医院主管部门，及时组织相关科室医师进行会诊。
5.对危重症患者需要外出检查、或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。
6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院，同时做好相应的记录。
7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。
二、三级医师查房制度
1、实行科主任领导下的三级医师治疗体系，实行科主任、主诊医师和管床医师三级医师查房制度。
2、遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3、查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，管床医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。
4、管床医师查房：
4.1对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，对所管患者要进行系统查房，保证24小时手机通讯状态。
4.2 检查化验、检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。
4.3 核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱。4.4 对病情极度不稳定的急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要是要及时请上级医师检查患者。
4.5 主动征求清醒患者及患者家属对医疗、护理、服务和环境等方面的意见，并及时改进。
4.6 负责实习医师、规培医师、进修医师的带教工作。
5、主诊医师查房：
5.1每日至少查房一次，新入科病情相对稳定患者，应在24小时内查看患者并提出处理意见，生命体征极度不稳定患者要及时查看患者，并提出明确诊治意见或请上级医师诊治。
5.2对新入科、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。
5.3听取管床医师和责任护士的意见，倾听患者家属的陈述，并
仔细检查病历。
5.4核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整诊疗方案。
5.5认真了解患者病情变化，并征求清醒患者及患者家属对医疗、护理、服务和环境等的意见。
6、科主任查房
6.1每周至少查房二次，新入科患者，应在48小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对疑难重症患者要及时查房，提出明确的诊治意见；按要求进行教学查房。
6.2重点要解决疑难重症病例的问题；审查对新入科、疑难重症患者的诊断和治疗计划。
6.3决定重大手术及特殊诊疗措施和方案。
6.4要定期抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。
6.5决定患者转科、出院、转院等。
三、会诊制度
医疗会诊包括：急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。会诊目的要明确，会诊意见要有明确的诊断、治疗、进一步检查和观察内容的意见。
1.急会诊:可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间，并具体到分钟。
2.科内会诊：原则上每周举行一次，必要时临时举行，原则上全科人员都要参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症的病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊讨论。会诊由科主任或主诊医师负责组织和召集。会诊时由管床医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，主诊医师补充。通过广泛讨论，达到明确诊断治疗意见，提高科室人员业务水平的目的。会诊后由管床医师认真书写会诊意见并记录入病历中。
3.科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科室间会诊；科室间会诊由主诊医师提出，管床医师填写会诊单，明确会诊目的和要求，经主诊医师审签后送交被邀请科室；应邀科室应在24小时内派主治医师以上医师进行会诊；会诊时管床医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后要认真书写会诊记录，有明确的诊治意见。
4.全院会诊：病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
全院会诊由科室主任提出，报医院医疗管理部门同意后举行。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请的人员报医疗服务管理部门，由其通知有相关科室人员参加。
会诊由医院医疗管理部门或申请会诊科室主任主持召开。管床医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
5.院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照国家卫健委有相关规定及医院的相关规定执行。
四、分级护理制度
患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。可分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。其中特级护理标识为红色，一级护理标识为黄色、二级护理标识为绿色、三级护理可不设颜色标识。根据我科患者病情特点，我科分级护理主要分两级：特级护理和一级护理
1.符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（4）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（5）、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
特级护理要点：
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能体位；
（6）实施床旁交接班。
2.符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
（3）已脱离呼吸机拔除气管插管的患者或者治疗期间需要严格卧床的患者；
一级护理要点：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。（6）实施床旁交接班。
五、值班和交接班制度
1、外科ICU实行一线、二线和三线值班制度。
2、一线值班人员为取得执业医师资格的规培医师、住院医师或主治医师。
3、二线值班人员为高年资主治医师（主治医师五年以上）或副主任医师以上。
5、实习医师、无执业医师资格证的规培医师和进修医师不得单独值班。
6、病区实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交接班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，外科ICU必须全部做到床旁交接班。并值班医师将患者病情和所有应处理事项，向接班医师交代清楚，交接班内容专册记录并且双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护医护人员报告，并向管床医师告知疑难重危患者情况及尚待处理的问题。
7、一线和二线值班医师：夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急救抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可不住病房，但须保持通讯通畅，并保证能及时到达指定位置，切实履行职责。
8、值班医师职责：负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况处理，并作好急、危、重症患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医生，二线值班医生应及时指导处理。二线医生不能解决的困难，应请 三线值班医师指导处理。遇有需要管床医师协同处理的特殊问题时，管床医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗管理部门。
六、疑难病例讨论制度
凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重或重大手术患者等均应组织讨论。
讨论会由科主任或主诊医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出诊疗方案。
管床医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
管床医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、支持人及参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见按医院统一的格式和模板记录于病程记录中。
七、急危重患者抢救制度
1、制定科室突发公共卫生事件应急预案和各各项危重症患者抢救技术规范及流程，并建立定期培训考核制度。
2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由管床患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况，由值班医师负责，重大抢救应由科主任、医疗管理部门或院领导负责组织。管床医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
3、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。
4、在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并按医院统一的格式和模板记录病历中。主持抢救的人员应当审核并签名。
5、科室内应抢救设备齐全，性能良好，操作规范。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修。
八、术前讨论制度
我ICU医师无手术资格，非手术科室
遇到有需要手术的危重症患者，请相关手术科室进行会诊后该手术科室按国家卫健委及医院的相关核心制度实行术前讨论制度。并由手术医师将讨论情况记入病历中。
九、死亡病例讨论制度
1.死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论，特殊病例（例如，存在医疗纠纷的病例）应24小时内进行讨论；尸检病例，待尸检报告发出后1周内再次进行讨论。
2.死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员和相关的其他科室人员参加，必要时请医疗管理部门派人参加。
3.死亡病例讨论由管床医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等；讨论发言该按低年资医师到高年资医师的顺序进行。
4.死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训，并提出持续改进意见。
5.讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论发言和综合总结意见等，同时尚需要按照医院统一的格式及模板记入病历中。
十、查对制度
查对制度要求在操作前、操作中、操作后进行查对： 1.任何诊疗行为都要查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。
2.使用药品、器械或耗材还要查对品名、剂量或规格、数量、质量情况、标签、有效期和批号、使用时间、使用方法及其浓度或数量等。
3.手术等有创诊疗还要查对检查项目、检查目的、编号和注意事项落实情况。
4.在配血、取血和输血等环节必须执行双查双签制度，查对相关内容。
5.医疗标本处理时还要查对标本来源单位、编号、固定液、种类、切片数量等。
6、对无名氏患者必须双人核对。7.其他还需要查对的内容。
十一、手术安全核查制度
十二、手术分级管理制度
十三、新技术和新项目准入制度
1.科室开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目
2.新技术应按国家有关规定办理相关技术准入手续后方可实施。3.实施者提出书面申请，填写《开展新项目、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测，并制定相应预案，科室主任审阅并签字同意后报送医院相关技术管理委员会审核同意后方能实施。医疗管理部门。
4.新项目、新技术实施过程中由医院相关管理部门负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。
5.新项目、新技术完成一定的例数后，科室负责及时总结，并向医院相关管理部门提交总结报告，由医院相关管理部门召开相关专家会议，讨论决定新项目、新技术是否在临床全面召开后，科室再全面实施新项目、新技术的开展业务。
6.科室主任应直接参与新项目、新技术的开展，并作好科室新项目、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，作好记录。
十四、危急值报告制度
1、科室建立危急值接收报告的流程及相关记录本
2、科室内由责任护士接收到相关检查科室危急值信息的报告后，3分钟内报告值班医师，由值班医师根据具体情况决定是否报告主诊医师或科主任，同时及时作出相应的处理措施并记录病历中。
3、科室每月对本制度落实情况进行检查、总结，提出持续改进措施。
十五、.病历书写与管理制度
按照医院相关的病历书写要求及管理制度严格执行
十六、抗菌药物分级管理制度
1、科室应加强医师抗菌药物使用权限分级管理，建立培训、考核和权限授予机制，有效控制限制级和特殊级抗菌药物使用。
2、按卫健委和医院相关抗菌药物分级管理制度严格执行。
十七、临床用血审核制度
一、科室严格按照卫健委和医院相关用血审核制度执行
二、输血申请由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主诊医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。
三、如果因病情需要，输血量一次超过800毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床大量用血审批单》，并经科主任签名同意后，报医务科批准，紧急情况下可先电话报医务科，事后补办手续，审批单必须由输血科留存备案。
四、决定输血治疗前，经治医师应向患者或家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血/血液制品治疗知情同意书》上签字。《输血/血液制品治疗知情同意书》入病历。无家属签字的而且无自主意识的患者需要紧急输血时，应报医务科同意备案并记入病历。
五、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血得双方必须共同查对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血得外观等，准确无误时，双方共同签字后方可取回。
六、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型等，确认与配血报告相符合，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
七、输血过程种应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理，通知输血科值班人员，并查找原因，做好记录。
八、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写输血不良反应回报单，并返还输血科保存。
十八、医院信息安全管理制度
全科医护人员按医院相关信息安全管理制度制定以下行为规范：
1.不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
2.不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。3.未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。4.未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。5.未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。6.未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。7.未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
8.不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9.不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。
10、如发生上述违规行为并造成严重后果的，追究当事者责任
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