国外医疗保障制度概况_外国医疗器械的概况
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国外医疗保障制度概况
国外医疗保障制度概况西方发达国家的社会医疗保障制度最有代表性的有三种形式：一种是英国、瑞典等国实施的国民卫生服务（NHS）制度；一种是德国、法国等国家实施的是社会保险制度；还有一种就美国是实施多元的非组织化的医疗保险管理制度。上述三种医疗保障制度方式其目的虽然都旨在保障国民健康，免于伤病威胁，但是存在的问题也不少，都莫不殚精竭虑而筹谋因应对策。主要问题是：
①卫生服务的僵化。发达国家都十分重视社区医疗服务，但是由于医疗资源和财源都由国家统一管理分配，以致造成难以实施全面而有效率的卫生服务，国民对医疗覆盖方式、住院等待时间、医疗纠纷处理等问题深有反感，医师的积极性也不够高，总之名义上的全民医疗保障制度的英国、瑞典等国家，仍然盛行民间疾病保险，这是反映国民对僵化的国民卫生服务制度的不满而转向不同保障形式的医疗行为，在中产阶层以上国民中尤其明显。
②医疗费用的大幅度上涨。当前社会医疗保障制度的关系是基于契约关系上的，按照医院或开业医师实际提供医疗卫生服务的数质量来支付医疗报酬，这种制度本身就具有医疗费用无限制上升可能的特点。医疗费用上涨，因而不得不调整保险费比率或者提高国民就诊时分担医疗费用的金额，这是当前医疗保障制度的世界性难题，虽然实行多种支付方式，包括美国著名的DRGs，但问题并无根本解决。
③仍有部分国民没有或基本没有享受到全民医疗保险服务的权利，要把社会医疗保障服务真正扩大到全民，仍是今后努力的方向和探讨的重要课题。现将一些发达国家和发展中国家的医疗保障制度情况简介如下：
一、英国的国家卫生服务制度
当前，英国国家卫生服务制度主要存在的问题是：①医务人员工作积极性不高，医疗服务效率也不高，这与医院由国家办，医务人员领国家固定工资，领取报酬多少与付出劳动量多少无关之故；②医疗供需矛盾较大，据1980年统计，全国2000所医院有床位36万张，年住院576万人次，床位利用率为81％，平均日门急诊13万人次。一般说，医院对急性病的服务是较好的，不仅免缴医药费还免费供应伙食，但对慢性病以及疝修补术、白内障摘除术、扁桃体切除术等住院就要等很长时间，45％的病人要等1个月以上，6％的病人要等1年之久；③私人医疗机构和私立医疗保险事业的发展对国家卫生服务制度的冲击越来越大，虽然国家医院只设自费床位仅占总床位的1％还不到，自费医疗病人仅占病人总数的5％，但这充分反映病人对医疗市场的需求。所谓自费医疗病人，并不完全放弃国家免费医疗，其中大多数还享受国家免费医疗，仅指自费支付床位费，也有的可通过非营利性保险计划来解决。
二、瑞典的全民社会福利保险制度
瑞典于1926年颁布《国民保险法》，1934年颁布《失业保险法》。于1982年卫生立法规定每个居民有权获得相同的卫生保健服务。瑞典的卫生保健服务具有两个特点：①卫生福利事业统一由国家管理，卫生服务90％由国家办公立医院或公立卫生机构提供，凡16岁以上公民都有权选择其居家10公里范围内的一位开业医师，登记后就可得到该开业医师的免费医疗服务、健康检查和预防接种，开业医师根据病人病情可将病人转到任何医院；②1984年起瑞典允许实施私人健康保险制度。
瑞典卫生保健服务经费来源三分之二来自地方税收，三分之一来自中央政府；医疗保险费用85％来自个人税收，15％来自国家。卫生费用增 2 长已对经济造成巨大压力，卫生保健服务费用占国民生产总值的9.1％，年人均已超过1200美元。因此从90年代初开始进行改革，内容包括：①中央政府加强对省议会的卫生保健政策的指导，努力降低卫生保健费用；②国家对省所作的医疗保险基金补助按居民总人数拨款；③规定各省议会用于卫生保健费用的总额每年不得超过175亿瑞典克朗；④着手解决住院病人排队等候的情况，据调查有10％住院病人须排队等候，等候时间平均2个月。
三、德国的医疗保健制度
德国的医疗保险制度具有以下特点：
①医疗保险制度下的医疗供给量是个人所得的再分配，因为保险金是比例相同的（11.37％），高收入者多缴，低收入者少缴，故其实质是高收入向低收入的所得转移；
②企业要负担保险金的一半，故其实质是企业向家庭、企业主向雇员的所得转移；
③缴纳保险金是不论老年、青年都一样的，故其实质是从现在（青年时少就诊）向将来（老年人发病率高）的所得转移，青年人群向老年人群的所得转移；
④从保险金的作用上，其实质是从低发病区向高发病区的所得转移。德国医疗保健制度当前存在的主要问题是： ①对预防保健重视不够；
②医疗费用上涨较快，卫生经费占国民收入的8.2％，由于采用第三方付款方式，缺乏制约措施；③政府不负责对医疗质量的监督检查。近几年来，德国已采取一些改革措施，包括实行固定药价，差额部分由病人自负；定期抽查处方情况；实行新的财务激励办法；对不注意节约医疗费用的将解除保险合同。
四、法国的疾病社会保险制度 法国疾病社会保险制度的主要问题是：
①政府对医疗费用负担过重，年增长率为10％，超过生产增生率，绝对数值也超过国家国防预算；
②保险基金采用病人代付再补偿形式，且要相隔一段时间，对个人经济周转以及受物价影响较大。因此近几年来法国采取一系列降低医疗费用和减少保险赤字的局面，包括：对医院管理实行总预算法，提高缴纳保险金额，扩大缴税范围，严格抽查处方的合理性，对新技术进行评价，限制多余的不必要的检查项目限制医疗仪器的增添，减少非必需药物补贴比率（从70％减为40％）。
五、美国的医疗保险制度美 国医疗保险的形式有两大类：
（一）社会医疗保障
（二）私人医疗保险美国医疗保健制度存在的主要问题是对医疗市场实行非组织化的管理体制，即实行的是“非管理保健”（non-managed care），在全国缺乏统一有效的管理措施，因此突出地反映在以下三个方面：
①第三方付款制度易造成过度的医疗需求，投保人每月向保险公司支付一定保险金额后（包括雇主支付部分），患病时可自由选择医师或医院就诊，然后向保险公司报帐，大部分由保险公司支付，这种制度是按服务项目偿付（fee for service）的制度，属于后付款制（post payment 4 system）的偿付类型的优点是方便病人，可满足病人需求自由选择，缺点是医疗保险费难以控制；
②缺乏控制医疗费用的动力机制，医生和医院为了增加收入就会出现两种突出情况，一是诱导病人扩大医疗需求，造成大处方、滥检查；另一是把无利可图的或疑难病人推向非营利性医疗，前者增加保险公司的支出，后者加大政府的开支。
③享受卫生保健的不公平性，穷人和富人的差距很大，全国尚有2700多万人享受不到任何医疗保险。
六、加拿大的全民医疗保险制度
加拿大全民医疗保险的基本做法包括供方、需方和第三方： ①供方，即医院和医生，由于加拿大的医院为政府开办，无论医生在公立医院挂牌行医，医生与医院之间只有业务协作关系，无经济关系；
②需方（国民），职工和雇主只要缴纳少量医疗保险费，贫穷者和丧失劳动能力的个人和家庭，可申请部分或全免医疗保险费，65岁以上老年人全部享受免费医疗保险；
③第三方，直接第三方为省卫生署，负责直接管理住院医疗保险部门（包括制订预算补贴、审批医院投资、控制床位使用率和医疗成本、检查医疗质量等）和门诊医疗保健计划部门（包括制定医疗服务标准、审查病历档案、制定收费标准、限制医生收入、颁发和吊销行医执照、保证医疗质量等），间接第三方为联邦卫生福利部，主要负责制订全国医疗计划和健康保险法规文件、确定给各省经费补助额、制订医生培训计划和进行卫生改革等。联邦政府和各省卫生署都严格执行“医院综合预算制度”，这是指医院与政府商定预算数额后，医院的费用必须限定其内，超支向上追加，省里不予保证，致使医院有强烈的控制总费用的责任心。因此加拿大 5 是当前西方发达国家中既控制医疗费用过度增涨，又解决医疗卫生服务公平性较好的管理模式，这是实行市场经济和加强政府参与管理相结合的管理模式。
七、澳大利亚的全民医疗保险制度
澳大利亚实行全民医疗保险制度是根据1973年《健康保险法》的规定，于1975年7月1日起开始，使国民人人都有享受同等机会的医疗保险，参保人缴纳工资的1.25％作为保险金，本人及家属可予补偿医疗费的85％，住公立医院普通病房费用可全免。1981年9月又对健康保险法作了进一步修改，参保人都要缴一笔人人都相同的费用作为“保险基金”，缴纳工资的3％为“基本保险费”，另再要缴纳“累进保险费”，高收入者再缴5％，中收入3％，低收入1％的工资，并明确政府仅补助30％的健康保险费用。这就是澳大利亚政府要求“富者多出”和“尽力而为”的思想，低工资收入阶层，1993～1994年度，凡个人年收入少于12662澳元，夫妇合计收入少于21320澳元（每有1孩子还可增加2100澳元），可以不付医疗保险金。澳大利亚的医疗保险明确规定：
①每个居民都必须参加医疗保险；②所有居民都可免费在公立医院得到同等质量的基本医疗服务；③在公立医院就诊时无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗。
澳大利亚除全民医疗保险以外，还有40％的居民同时购买私人医疗保险，分单人保险和家庭保险两种方式，私人医疗保险只提供医院服务，既可去私立医院看病，也可到公立医院以自费病人身分就医，但可选择工程师和优先住院，政府负责支付75％。澳大利亚明确规定在私人诊所和医院就诊不得向病人卖药，因此同时实行“药品补贴计划”（PBS），政府每年公布一次PBS的药品目录（约500种药品），凡退休者和领取社会 6 救济者（包括子女）在购PBS范围内药品时，不管药品实际价格多少，每张处方付费2.6澳元，当年支出超过135.2澳元时，可领取一张免费卡，凭卡在当年免费购药。对其余人（包括不参加医疗保险的人）每处方付费16澳元（不足16澳元按实际药价支付），当年药费支出超过312.3澳元时可申请优惠卡，当年购药时每处方只付2.6澳元。
八、日本的医疗保险制度
日本的医疗保险组织有三种形式：社会医疗保险组织、医疗救助组织和公共医疗保健组织。这三种医疗保险组织中，社会医疗保险组织是核心；医疗救助组织则是根据1950年《生活保护法》而建立了主要对贫民提供医疗保健、产妇、职业和死亡的救助，还提供生活、教育、住房的救助；公共医疗保健组织是为了某些病种或残疾人提供的医疗保险，主要根据《传染病预防法》（1897年）、《麻风预防法》（1907年）、《精神卫生法》（1950年）、《结核病防治法》（1951年）、《老人福利法》（1963年）等13个法律作出的医疗保险制度。
日本的医疗保险的基本做法是：经费来源包括个人缴纳保险费（按工资比例的8％～10％，个人和单位各负担一半）、国家和地方政府根据各医疗保险组织的参保人数使用医疗费的情况给予的一次性补助或按比例补助（原为全部报销，1984年起报销80％，个人自负20％）；凡参加健康保险的人员有权凭证任意选择就诊医院或门诊，但并非均可到开业医生处就诊；凡就诊后除报销医药费外，还可领取一定数量的医疗补贴，包括因病缺勤补贴（从第4天起，最多到6个月可补贴工资60％）、分娩补贴、失业补贴和死亡送葬补贴等，而且医疗费超过一定高额时可申请超额部分的补贴；凡患结构病、精神病的患者及其赡养的家属可得到国家特殊补助；凡年满70岁的参保人可从当地政府得到免费医疗和一定的补助； 7 凡残疾儿童（6岁以下）也可得到免费医疗；凡参保人的家属也可报销70％（门诊）和80％（住院）。
九、韩国的全民医疗保险制度
在韩国，凡参加医疗保险的投保人必须缴纳医疗保险费，其占个人收入比例各不相同，企业工人类为工资的3％（雇主和雇员各付1.5％）；政府职员和私立学校教师类自负为工资的2.3％，对政府职员政府另支付2.39％，对教师校方和政府各付1.38％和0.92％；农民和城市居民类别根据其家庭收入和土地拥有面积划分为15个档次，缴纳不同档次的保险费，其中50％由投保家庭支付，另50％由政府支付，由于此类保险基金的亏损额较大，故政府每年还予一定的财政补贴。
韩国的医疗保险制度存在的主要问题是： ①政府补贴日益增加；
②全国计划社团数量过多，造成风险统筹的能力很不平衡； ③卫生资源利用不均匀，尤其是农村缺医生缺设备的情况比较严重。因此近几年来韩国主要采取了两项改革措施：一是设法逐步调整和减少计划社团的数量以扩大其独立地收支平衡经营的风险能力；二是采取医学院校毕业生必须去农村或山区服务两年的硬性规定，否则不发行医执照。
十、新加坡的全民保健储蓄计划
新加坡保健储蓄计划的缴纳办法作了几次变化，在1991年，作为公积金的保健储蓄，每人每月缴纳月收入的23％，另加雇主缴纳月收入的22％（即总公积金定额相当于雇员月收入的45％），从这公积金中抽出相当于月收入的6％（雇员、雇主各3％）拨入保健储蓄帐户。保健储蓄帐户的“存款”可免税并获得利息，并规定其“存款”数的上限（凡退休后可领年金的雇员上限为7500元，非领年金的雇员上限为15000元）。8 从1992年7月1日起，对35岁以上的投保雇员的保健储蓄缴费率从6％提高到7％；1993年7月1日起，对45岁以上的投保雇员缴费率又提高到了8％。凡没有雇主的自雇者缴费率仍为3％，但每年提高1％，直到与其他缴费率（6％～8％）相同时为止；1994年1月1日起，强制规定计程车司机、小贩或店主等自雇者在申请和更换营业执照时必须出示已缴保健储蓄费用的证明书。
新加坡在实行保健储蓄计划的同时还实行“保健庇护计划”（Medishield scheme），这是一种适用于长期治疗的严重疾病的一种医疗保险计划。一般人都愿意参加这种庇护计划。1990年12月统计，参加保健储蓄计划的投保人中已有88％参加了保健庇护计划，他们以及包括他们的家属（70岁以下）每月只要付新币1～11元的投保费就可参加此计划，每年支付医药费最高限额为2万元，一生中最高邻取限额为7万元。但对以下情况，保健庇护计划不负责支付：⑴投保前的住院费；⑵在保险生效之日前12个月内已接受治疗的癌症、冠心病、脑卒中、慢性肝硬化、系统性红斑狼疮、局部缺血性心脏病、退行性病变等；⑶先天畸形治疗；⑷区域外就医；⑸精神病治疗；⑹不孕症治疗；⑺分娩费用；⑻艾滋病；⑼自杀；⑽药瘾酗酒治疗；⑾美容手术；⑿战争伤等。
综上所述，当今国际上从医疗资金筹集、使用和偿付的方式，可将医疗保险模式归纳为国家政府保险型（如英国、加拿大等）、社会医疗保险型（如德国、日本等）、私营性医疗保险（如美国）、储蓄医疗保险（如新加坡）和社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险模式（中国特有）。
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