妇产科病区质量管理制度[材料]_产科病区安全管理制度

妇产科病区质量管理制度[材料]由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“产科病区安全管理制度”。

病 房 质 量 管 理

兖州区中医院妇产科、目录

医院感染管理制度 查房制度 分级护理制度 查对制度

病历书写基本规范及管理制度交接班制度 会诊制度 转诊制度 危重病人抢救制度 消毒隔离制度 疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 病案管理制度，合理用药制度 急救药品管理制度 不良事件报告制度

病人意外，突发事件报告制度、三级医师查房制度，手术制度及手术分级管理制度 新技术新项目诊疗准入制度 临床输血制度 产科工作制度 母婴同室管理制度 产科出血讨论制度

孕产妇死亡及围产儿，新生儿死亡报告制度 出生缺陷报告制度 新生儿疾病筛查工作制度 产儿科医师双查房制度 婴儿沐浴室工作制度 新生儿产伤讨论制度 新生儿重度窒息讨论制度 剖宫产适应症讨论制度医院感染管理制度

一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。

二、坚持环境微生物学监测、定期对全院重点科室及部分临床科室使用中的消毒液、手、物品表面、空气进行采样监测，对不达标的部门及时反馈并提出整改措施。

三、组织召开医院感染管理委员会会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。

四、负责医院各科感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询并对新分配人员进行感控知识的宣教。

五、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。

六、对全院使用中紫外线灯管照射强度每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。

七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。

八、每季度检查供应室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡，包外有无3M胶带。

九、开展前瞻性查房，每周对全院出院病历进行回顾性调查，每月将全院感染率上报省卫生厅防疫站。

十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。、3 查房制度：

l、科主任、主任(副主任)医师查房应有主治医师、经管住院医师、护士长及有关人员参加；主治医师查房应有经管住院医师及有关人员参加。科主任每周查房1次，主任(副主任)医师每周查房2次，主治医师每日至少查房1次，查房一般在上午进行，住院医师对所管病员每日至少查房二次，手术医师必须早查房、晚巡视。

2、住院部值班医生刁；定时巡视病房，如发现非本专业病员病情变化应及时通知其主管医生；遇病情危急，应先抢救并及时通知相关专业值班人员、科主任、院领导。

3、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任(副主任)医师临时检查病员。危重病员应及时填写三联病危通知单，一联家属，一联交医务科，一联留存病历中。

4、查房前医护人员要做好准备工作。如病历、X光片，各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房中要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历，目前病情及所用的药物，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。查房时由经管医师负责记录，并摘要记入病程录内。

5、护士长组织护理人员每月进行依次护理查房和教学查房。主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

6、院领导以及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加、各科的查房，检查了解对病员的治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

查房内容

(1)科主任、主任(副主任)医师查房：要解决疑难病例，审查对新入院、危重病员的诊断，治疗计划：决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

(2)主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录：了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见：检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。

(3)住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验等报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开具晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。对上级医师的指示要认真执行，疑难问题及病情有突然恶化者，随时向上级医师报告。

(4)实习医师原则上由住院医师带领查房；进修医师由主治医师带领查房；带教医师有责任对实习、进修医师的病历书写质量和各项检查治疗执行情况进行检查纠正，以保证病人的诊疗计划及时正确、5 完成。

分级护理制度——护理工作制度

分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别为：特级护理、一、二、三级护理。要在床头卡设护理标记，一级为红色，二级为蓝色，三级为黄色标记。

特级护理

1、病情依据，合格率达到85%.（1）病情危重随时需要抢救的病人。

（2）各种复杂和新开展的大手术的病人。

（3）各种严重外伤和大面积烧伤的病人。

2、护理要求：

（1）病人安臵在抢救室或重病室，设专人护理或责任护士，做好心理护理，严密观察病情和生命体征，根据病情需要定时测T、P、R、BP.（2）对病人做到七知道（床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食）认真做好各项基础护理工作，严防并发症，确保安全。

（3）设特殊护理记录单，准确记录液体出入量，注意保持水、电解质平衡（根据病情）。

（4）备齐抢救药品、器械，定量、定位放臵，保持性能完好。抢救室整洁、安静、工作有序随时配合医生抢救。

（5）做好抢救室清洁消毒工作，防感染。、6

（6）准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施，严防差错事故发生。

（7）制定护理计划，并根据病人病情变化，提出护理问题和措施，做出效果评价。

一级护理

1、病情依据，合格率达到85%

（1）病重、病危、心、肝、肾功能极度衰竭，需严格卧床休息，生活不能自理者。

（2）各种大手术、内出血、高烧、昏迷、休克或外伤。

（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌症的病人以及早产儿。

2、护理要求：

（1）严格卧床休息，做到七知道，解决生活上各种需要。

（2）注意思想、情绪上的变化，做好周密细致的心理护理。

严密观察病情，每15-30分钟巡视病人一次，定时测量T、P、R、BP，观察用药后反应及效果并记录。

（3）二十四小时内制定护理计划，做好各种记录。

（4）做好室内清洁消毒工作，保持室内空气新鲜，整洁卫生、防止交叉感染。

（5）加强营养，鼓励病人进食，加强基础护理（口腔、褥疮等），无护理并发症等发生。

二级护理

1、病情依据：、（1）病重期、急性症状消失，大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者。

（2）年老体弱或慢性病，不宜过多活动者。（3）一般手术后，轻型先兆子痫。

2、护理要求：

（1）卧床休息，根据病人情况，可床上坐起活动。（2）每1-2小时巡视病人一次，观察病情、特殊治疗和用药后反应及效果。

（3）做好基础护理，防止并发症。

（4）给予生活上的必要照顾，做到送水、送饭、送药、送便器到床边。

（5）注意营养调节，保证足够的热量，有利于疾病的恢复。三级护理

1、病情依据：

（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇。（2）各种疾病恢复期，可以下床活动，生活可以自理。

2、护理要求：

（1）每日测量T、P、R、BP二次，掌握病情和思想状况。（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。

（3）进行卫生宣传教育，产妇可进行妇幼卫生咨询。、查 对 制 度

一、医嘱查对制度：

1、处理医嘱，应做到班班查对。

2、处理医嘱者及查对者均需签全名。

3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。长期医嘱执行后，在执行单上签名并保留执行单。

4、抢救患者执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，并保留用过的空安瓶，经两人核对后，方可弃去。医师及时补记医嘱，补写后须经两人核对。

5、整理治疗卡后，必须经第二人查对。

6、护士长每周总查对医嘱一次，并记录。

二、服药、注射、处臵查对制度

1、服药、注射、处臵前必须严格执行“三查七对”制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。一注意：注意用药后的反应。

2、给药前应检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓶、针剂有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时要经过反复核对，用后保留空安瓶。给多种、药物时要注意配伍禁忌。

5、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无破损。

2、查输血单上供血者姓名、血型（A、B、O及RH血型）、血袋编号与血袋上标签是否相符，配血报告有无凝集及检验者签名，查血液的有效期。

5、输血前配血报告需经两人查对无误签字后方可执行，输血时需加强观察，保证安全。

6、输血完毕，瓶（袋）内余血保留24小时后方可处理，以备必要时检验。

1、每日查对医嘱后，按饮食单核对患者床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。

2、发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、开饭时，在病人床前再查对一次。医院值班与交接班制度

一、医院各项工作顺利进行，各科室必须科学合理地安排工作，排好班。排班后，值班人员不得随意擅自调换或更改。确因特殊情况需要调班者，必须向科主任或排班者说明，经协调后方可换班。

二、值班人员必须按时交接班，做到不迟到、不早退。并必须做到接班者未来，交班者不走。

三、各科室应设昼夜值班人员。值班人员必须在岗在位。、四、值班医师负责全科室的临时医疗处臵、急诊、会诊和危重病员的观察、治疗，并记录病程。值班时间内，值班医师应巡查病房至少三次（下午下班前、晚熄灯前、晨起床后），对危重病员应随时巡视。值班医生遇有疑难问题,逐级请示上级医师处理;

五、值班护士应掌握病员的病情变化，按时完成各项护理工作。对危重病员要严密观察，负责接待新入院病员，填写值班记录，同时检查、指导下级护理人员的工作。对规定交接的毒、麻、精神类药品及医疗器械要当面交清。

六、医师、护士须严格执行交接班制度，危重病员床头交班，特殊情况个别交班。要求做到交的清楚，接的明白。医师交班必须按要求详细填写交班记录。

七、值班医师不得擅离岗位，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。有事必须离开时，应向值班护士说明去向及联系方法。

八、值班医师交班时将处臵情况除记入病历外，应向经管医师口头重点交清，必要时向上级医师或科主任汇报。

九、医护集体交接班至少每周一次，由值班人员报告病员流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等病员的病情变化以及病员思想动态，一般不超过十五分钟。医师交接班应在主任医师或病区负责医师主持下进行。

十、接班人员应严格执行交接班检查制度，检查各项护理记录和医师交班记录书写情况。

十一、值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题，要及时逐、级请示报告。

十二、医院设立行政和医疗总值班。负责处理值班期间全院的安全、行政和医疗、护理等紧急事宜。

十三、夜间和假日值班，次日可酌情休息。

十四、检验、放射、药剂等有关人员可参照执行，应努力完成班内所有工作，以保障临床工作顺利进行。值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。

病历书写规范制度

一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历应当使用蓝黑墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应使用准确的中文和医学术语。

二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。

四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补、记，并加以注明。

五、对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。

病历书写质量检查制度

根据卫生部制定的《病历书写基本规范》要求，现制定我院病历书写质量评价标准和监督检查规定，目的是规范医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，避免医患纠纷，保护医患双方合法权益，最终保障医疗安全，具体规定如下：

一、坚持医务科督查与科室自检相结合的办法考评。要求医生、护士严格按照病历书写规范，认真书写，及时完成各项记录。书写病历的医生及护士应经常对照质量评分标准进行自我检查。

二、科室内由科主任、高年资医生、护士长组成科室病历质控小组，随时对病历进行检查，发现问题，及时纠正。

三、医务科每个月组织一次全院病历检查。、13

四、检查工作由医务科主持，人员由临床科室各派一人，原则上是科主任参加如果科主任有事可以指派本科医师参加；此外每次检查病历时，病案室配合抽取病历。

五、病历检查方法为：病历由医务科从病案室抽取，每次每个医生的病历都要检查；各科室不能检查本科室病历，其余可随机抽取，每份病历均需按照《病历书写质量评价标准》逐项全面检查并评分，不得漏项。

六.病历检查人员要本着对医生负责的态度认真检查，严格按照《病历书写质量评价标准》评分，查完后签署名字和日期。七 医务科将最终检查结果进行记录，汇总意见后上报院领导，对于不符合规定的病历给予处罚。

会诊制度

一、科内会诊

对本科内疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任（副主任）医师或科主任召集有关人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一治疗意见。会诊时，由床位医师报告病历，集体分析诊疗情况，主任（副主任）医师或科主任作出总结意见，由床位医师准确完整地做好会诊记录。

二、科间会诊

1、门诊病人：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，直接前往被邀请科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上。属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有、关科室会诊，必要时，邀请和被邀请医师之间电话沟通，应尽量避免患者反复辗转。

2、住院病人：申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师审签后，由专职人员送往会诊科室。被邀请科室按照申请科室的要求，派主治医师或指定医师在48小时内完成会诊。会诊时，经治医师和（或）主治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时也表示对被邀医师的尊敬。

三、急诊会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，主治医师审签，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请，现场补填会诊申请单。会诊医师应在30分钟内到达申请科室进行会诊。抢救会诊不得迟于10分钟。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

四、院内会诊

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医教部同意、邀请有关医师参加。申请科室应提前将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员的名单报医教部。院内会诊由申请科主任主持，医教部派人参加，主治医师报告病史，经治医师详细做好记录并认真执行会诊确定的诊疗方案。

五、院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医教部同意，报请院长批准。医教部和有关医院联系，确定会诊时间。会诊由申请科室科主任主持，主治医师报告病史，经治医、15 师详细做好记录并请会诊医师修改签字。必要时，可携带病历，陪同病人前去外院或将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。

六、外出会诊

外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，在医教部登记备案后，指派有专长，临床经验丰富的人员前去会诊。会诊人员要耐心听取病情汇报，认真细致检查病人，科学、实事求是地提出诊疗意见，供申请会诊医院参考，并尽可能帮助其解决问题。同时，要谦虚谨慎，杜绝高傲自大，防止出现一些不良后果，并进一步加强业务上的沟通和交流。转诊制度

一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

二、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡着，应留院处臵，待病情稳定或危险过后，再行转院。

三、较重病人转院时应派医护人员护送。

四、病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。

危重病人抢救制度

一、抢救工作应由科主任、护士长负责组织指挥。应指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作。重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即报告业务院长。

二、抢救器械及药品力求完备齐全，要定人保管，定位放臵，定量储、16 存，定期检查，随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。

三、医师未到前，护理人员应根据情况及时测脉搏血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按摩等。

四、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。

五、对危重病人抢救时必须做到检查细致、诊断准确、处臵妥善，并要严密观察病情，记录及时完整，注明详细时间。对危重病人应就地抢救，待病情稳定后才能移动。

六、日夜有专人负责，严格执行交接班制度，对病情变化、抢救经过、用药情况要详细交待。严格执行查对制度，所用药品的空安瓶，经两人核对方可弃去，口头医嘱执行时应加复核，并及时补记。

七、及时与病人家属及单位联系，病情变化随时告知家属，必要时请家属签字，病危要签病危通知单。

八、急诊科、临床各科抢救完毕，对危重病人和经抢救无效死亡的病人均要做好抢救登记、记录和小结，完整填写抢救登记簿或危重抢救（死亡）报告单中的各项内容，并要做好消毒工作。

待产室消毒隔离制度

1、工作人员进入待产室要更换手术衣、口罩、帽子鞋子。、172、待产室整齐清洁，地面无污迹，每天用3-5%来苏尔液拖地，墙壁、无影灯与桌面等处，每日擦抹一次，晨晚均要开窗通风，避免室内空气污染。

3、消毒液浸泡，每周更换一次，各种消毒液浓度要达到要求。

4、每周彻底清扫一次，每日用紫外线定时消毒。

5、物品排列有序，消毒与未消毒物品严格分开，并有标志。

母婴同室消毒隔离制度

1、室内定时开窗通风换气，每日一次，备手提式紫外线消毒灯，作出院终末处理。

2、室内日常清洁消毒，湿式打扫，病房地面与走廊每天用含氯制剂拖扫一次。

3、工作人员注意手的清洁，治疗操作及接触产妇、新生儿前后洗手，必要时消毒液浸泡。喂哺前帮助母亲清洁手、乳头。

4、护士分工明确，责任到人，避免多人次接触产妇及婴儿而引起交叉感染。

5、工作人员如患传染病及时调离。

6、隔离病房收住传染性疾病的产妇（如HbeAg阳性孕产妇）。

7、产妇与婴儿用物分开，直接接触新生儿的布类需经高压消毒后使用，换下的尿布要放在固定的容器内。

8、控制陪护探视人员，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在传染性疾病流行期间，禁止探视。、产房消毒隔离制度

1.分娩室要求无尘，环境清洁，空气新鲜。每周大扫除，室内、家具、用品彻底消毒，对空气物品表面，每月作细菌监测，并记录。物品表面细菌少于8个／cm2。空气少于500个／m3。

2、每日通风2次，每日紫外线照射1小时，紫外线强度每半年监测1次，有记录。

3、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液拖把擦地面l～2次。

4、拖把、抹布分区专用，设有标识。

5、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。

6、接生用的臀垫，尽量使用一次性用品，非一次性的，用后应用杀菌剂浸泡，刷洗晾干再用。

7、各类物品如体温表、剃毛刀、毛刷、洗手桶等，均按常规进形清洗、消毒或灭菌。

8、持物筒、持物镊、敷料缸、器械盘等冲洗用品，每周进行2次清洗、消毒和灭菌并更换消毒液。

9、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。

10、浸泡消毒手术器械，应标明时间，一切无菌物品必须注有灭菌日期。

11、产妇用卫生纸，必须高压消毒、灭菌，方可使用。

12、患者便器应固定使用，用后刷净、消毒后，方可再使用.、疑难危重病例讨论制度

1、疑难危重病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者；疑难危重病人是指住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。

2、遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。

3、遇住院疑难危重病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

4、疑难危重病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行.5、疑难危重病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。

6、科内疑难危重病例讨论由主治科室的主任或副主任医师以上主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。

7、疑难危重病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，科主任或主持人签字后，归入病历。

8、院级疑难危重病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体、情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。死亡病例讨论制度

为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、汲取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度如下：

一、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。

二、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在最短的时间内完成死亡病例讨论。

三、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。

四、死亡病例讨论程序：

1、讨论前经治医师必须在24小时内完成死亡记录，死亡时间具体到分钟。

2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。

3、讨论内容应包括：

(1)诊断；(2)治疗；(3)死亡原因；(4)应吸取的经验教训。

五、死亡讨论记录：

1、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。

2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

3、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。术前讨论制度、211、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。急诊手术在术前或在抢救患者中会诊讨论，抢救记录在抢救患者结束6小时内补记，并予以注明原因。

2、术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论，急诊手术随时进行讨论。

3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。

4、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。

5、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。

6、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。

7、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。

8、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。

9、术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。

10、术前1天由各病区经治医师填写手术通知单并上报科主任审批后送交手术室统一安排手术。、22

死亡病例讨论制度

一、凡死亡病例一般应于死亡1周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，等病理报告后进行，但不迟于两周。

二、由科主任或具有副主任医师以上技术职务资格的医师主持，有关医护人员参加，必要时请医务科派人参加。经治医师须将讨论情况详细记载于病历内。

三、意外死亡病例以及疑有医疗差错事故纠纷的死亡病例，无论是否属医疗事故，均须及时讨论，且在3天内将讨论结果书面上报医务科。

四、死亡病例讨论的重点是：诊断意见、死亡原因分析、抢救措施、经验总结、国内外对本病诊治上的先进成果和方法等。讨论结束时主持人须提出总结意见。病案管理制度

一、日常管理

（一）病案室负责集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，应于病人出院后三日内（包括死亡）全部回收病案室。

二、病案保管与供应

1.病案室负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

23、2.病案室把好病案书写质量的初查关，认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法，促进病案书写质量的不断提高。

3.切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的保密工作，不得随意泄露。

4.门诊患者须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。5.院外和本院非医务人员，不得查阅病案。

6.本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

7.复印归档病历，按卫生部《医疗机构病历管理规定》要求可以复印。复印时，病案室工作人员根据复印证患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

8.病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。

兖州区中医院合理用药管理制度

为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。

一、兖州区中医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监、督管理工作，兖州区中医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。

二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。

三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。

使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。

五、中、西药剂科应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。

中、西药剂科必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。、25

六、严格控制门诊大处方

门诊处方注射剂为1日用量，口服及外用制剂为3～7日用量；急诊处方一般不得超过一日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到15～30日用量，但医师应当注明理由。除抢救病人和抢救药品外，门诊处方每张处方金额不得超过150元；如超过必须经过科主任审批，并在病程记录中有使用目的的记录。违反上述规定的处方，药师应当告知处方医师，请其重新开具处方。如果医师拒绝重新开具处方，药师有权拒发，并向病人说明情况。

七、实行处方点评和病历点评制度

认真贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和《医疗机构合理用药指标》，每月由医院合理用药专家督导组抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评和院内公示。合理用药指标如下：

（一）处方指标

1.每次就诊人均用药品种数 2.每次就诊人均药费 3.就诊使用抗菌药物的百分率 4.就诊使用注射药物的百分率 5.基本药物占处方用药的百分率

（二）抗菌药物用药指标

1.住院患者人均使用抗菌药物品种数 2.住院患者人均使用抗菌药物费用 3.住院患者使用抗菌药物的百分率 4.抗菌药物使用强度

5.抗菌药物费用占药费总额的百分率

6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率 7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率、26

（三）外科清洁手术预防用药指标 1.清洁手术预防用抗菌药物百分率 2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数

3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率 4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率 具体指标由医院合理用药专家督导组另行制定。

八、严格控制药品收入占业务总收入的比例

医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物等药品使用趋于合理。

继续执行《关于控制药品占医疗业务收入比例的暂行规定》，各科室要把药品收入占业务收入的比例（简称药占比，下同）控制在规定的范围。全院控制药占比低于42%。

各科室药占比由财务科统计。药占比超额部分按金额的20%从处方医生的效益工资中扣除。

九、实行药品超常预警与动态监测制度

每月对医院使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例进行公示，对监测到的不合理用药积极进行干预。每月对药品使用量前50名的医生中药占比超标的前10位医生在院内公示。对第二次进入前10位的医生进行诫勉谈话，三次进入前10位的医生暂停处方权一月。

十、加强药物不良反应监控工作

临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科临床药学室并按规定填写“药物不良反应监测表”，发现漏报或隐瞒不报者，扣当事医生一次50元。、27 急救药品管理制度

1、急诊药柜的药品，保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

2、根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别放臵、编号定位存放，每日清点，保证随进应用，应指定专人保管。

3、定期检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀，变色，过期、药瓶标签与合内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。

4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放加销。

5、专人管理，定期检查，编号排列，固定数量，定位存放，保证随时应用。

兖州区中医院医疗不良事件报告制度

医疗不良事件报告制度对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益时非常有利的，也是《医疗事故处理条例》及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。因此，医疗不良事件报告制度的建立和完善是医疗质量持续改进工作的基础和今后的必然趋势。根据在卫生部医政司指导下，由中国医院协会提出的患者安全目标的具体要求，结合卫生部医疗工作相关文件精神，特制定本报告制度。

一、目的：

1、2、通过报告不良事件，可有效避免缺陷。

医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的、28 合理性，从而制定行之有效的控制措施。

二、原则：

建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。

1、2、行业性：时仅限于医院内与患者安全有关的部门。自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告时报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。

3、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人科通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。

4、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员晋升、评比、奖罚。

5、公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的可是开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

三、性质

1、是对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充性质的医疗安全信息。、292、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。

3、是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全的信息及内容。

4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。

四、处理程序

当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》、或发送电子邮件、或电话报告给相关职能部门，报告事件发生的具体时间、地点过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报相关上级部门，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

五、奖励机制

1、定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议，给予表扬。

2、3、对提供不良报告较多的科室给予奖励。

对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，在评优晋升时给予优先。

4、、定期对及时整改和持续高进的科室和个人给予奖励。护理不良事件报告制度

1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2、各科室有防范处理不良事件的预案，预防其发生。

3、各科室应建立不良事件登记本，及时据实登记。

4、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长和科领导。护士长报护理部，并交书面报表。

7、各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果、改进意见和方案在一周内报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。

8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等、31 各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对科室的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

突发事件应急信息报告和信息发布工作制度

一、为规范兖州区中医院急突发事件信息报送工作，提高对突发事件的应对处臵能力，特制定本制定。

二、信息报告职责

1、医院建立突发事件应急值班制度、应急报告制度和应急举报制度等工作制度，公布突发事件报告电话120、应急办：3413731、总值班：，以保证突发事件应急信息畅通。

2、医院所属各部门应认真落实以上工作制度，坚持24小时值班值守，确保突发事件应急信息畅通。

三、信息报告要求

1、医院各部门应当及时向医院应急指挥中心报告下列突发事件的情况，应急指挥中心汇总情况后向上级主管部门报告，报告内容包括：

突发事件的时间、地点、单位名称、信息来源、事件类别；突发事件引发的伤亡或者经济损失的初步评估、事件影响、事件发展态势；预防、控制和处理突发事件的情况。

2、突发事件发生后 5分钟内以向医院应急指挥中心报告突发事、32 件的具体情况。

急指办接到有关突发事件报告后，向上级相关单位报告。

3、发生一般突发事件，事发单位以口头形式报告为主，值班人员要做好记录；发生重、特大突发事件，事发单位应在2小时内以书面形式报告信息。

4、报告突发事件信息，应当及时、客观、真实，首次报告不完整、情况不清晰时可以先简要报告，及时做好续报，直至应急处臵工作结束。

5、任何部门和个人不得隐瞒、缓报、漏报、谎报突发事件。

6、突发事件信息涉及国家秘密的，应当遵守国家有关保密规定。

四、重、特大突发事件报告

1、若遇重大突发事件，各单位接到报告后，应在第一时间向医院应急办报告，同时要组织人员对报告事项进行调查核实、了解事件详细情况。

2、经核实确认交通突发事件发生后，应急办要立即（5分钟内）向医院值班领导报告，并于0.5小时内人民政府报告，逐级上报时间不得超过1小时。

3、如遇紧急情况，来不及形成文字的，可先用电话口头报告，然后再呈送文字报告；来不及详细报告的，可先作简要报告，然后再根据事态的发展和处理情况，随时续报。

4、当发生下列突发事件时，无论突发事件性质是否明确，情况是否完整，应上报突发事件信息，确保突发事件信息在最短时间报送：

（1）有可能造成3人以上死亡、或30人以上受伤、或直接经济损失较大的安全生产事故灾难的；、33（2）造成危险化学物品泄漏，有可能危及生命财产安全的；

5、在突发事件处臵中，如遇突发事件由于事态变化和事件发展，演变更高严重级别的突发事件，事发单位、应急现场指挥机构要根据实际情况认真分析，及时汇报应急办。

6、突发事件发生后，应急办要随时跟踪、了解事件处臵和进展的情况，对并每隔0.5小时（事件平稳时隔2小时）将事件现场情况、各有关部门的处臵进展情况（事件的重要进展、重要变化）及发展趋势等有关信息及时上报。

五、医院应急办要定期将所辖范围内发生的突发事件进行总体汇总，分析热点问题和突发事件的特点，提出处臵建议和预防措施，形成报告，报医院主要领导。

六、监督检查

1、各部门要认真落实突发事件信息报送领导负责制和部门负责制，建立健全应急值守和信息处臵制度。

2、对迟报、漏报、谎报、瞒报信息的部门和个人要通报批评；对迟报、漏报、谎报、瞒报信息造成重大影响和严重后果的，追究主要负责人、分管负责人、直接责任人和相关责任人的责任。产科三级查房制度

一、科主任、主任医师或主治医师查房，应有下级医师、护士长和有关人员参加。

二、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化，并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查处理。

三、查房前医护人员做好准备工作，查房时要自上而下逐级严格要求。经治住院医师报告简要病历和提出需要解决的问题。科主任应根据情况做好必要的、34 检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

四、查房内容：

1、科主任、主任医师查房：要解决疑难病例的诊治；审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；进行必要的诊治分析和教学讲解。

2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反应；倾听病人的陈述；了解病人病情变化并征求对饮食生活的意见；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院转院问题。

3、住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见，检查医嘱执行情况，修改、开出医嘱。

六、上级医师查房意见应详细、准确记录于病历中，必要时上级医师应审查修改签字。上级医师查房批示应及时执行。手术分级管理制度

根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》的要求，提高医院科学管理水平和服务质量，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，在总结国内医院手术管理经验的基础上，结合我院实际，现制定我院手术分级制度。

（一）手术分类 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：、351、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：(1)低年资副主任医师：担任副主任 医师 3 年以内。(2)高年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以上。

4、主任医师

（三）各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主 任 医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主 任 医师：熟练完成二、三、四类手术，在主 任 医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

5、主 任 医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或 引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

（四）手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主 管 医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢、36 救时机。(1)手术可能导致毁容或致残的；(2)同一患者因并发症需再次手术的；(3)高风险手术；(4)本单位新开展的手术；(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共 和国执业 医师法》有关规定办理相关手续。

新技术新项目管理制度

为进一步规范医院新技术新项目的申报和审批流程，完善新技术新项目的临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法（试用）》、《医疗技术临床应用准入管理办法》，结合我院的实际，制定新技术新项目管理制度。

一、新技术包括项目：

（一）使用新试剂的诊断项目；

（二）使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；

（三）创伤性的诊断和治疗项目；

（四）生物基因诊断和治疗项目；

（五）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；

（六）其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。

二、其中，属于在本市范围内首次应用于临床的新技术，以及必须经上级卫生行政部门核准后方可临床应用的现有技术，其申报流程遵照卫生局卫生监督所颁布的“申请医疗技术临床应用准入须知”进行（详见附1）。、37

三、我院新技术新项目准入申报流程：

（一）属于医院范畴的新技术新项目，指已经在外院开展，我院尚未开展的上述项目。拟开展的新技术新项目必须符合国家相关法律法规和规章制度，拟开展的新项目应具有科学性、先进性、安全性、创新性和效益性，符合社会伦理规范。

（二）申报医院新技术新项目的临床科室、医技科室必须填写《医院新技术、新项目开展申报表》，送医教科备案审批。在《申报表》中应就以下内容进行详细阐述：此拟开展的此新技术、新项目目前在国内外及本市其他医院的临床应用基本情况临床应用的意义、适用症及禁忌症详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、适宜性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测技术路线，技术操作规范和操作规程拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备、设备和设施等各种支撑条件详细阐述可预见风险以及应对可预见风险的处理预案。

（三）拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。

四、我院新技术新项目准入审批流程：

（一）对于无创技术或项目、医疗风险较小、本市其他医院已广泛应用并具有较好疗效和效益，并已有相应的收费标准者，由医教科及分管院长审批授权。

（二）对于有创技术或项目；医疗风险较大、易致死致残，存在、38 一定安全隐患；疗效及效益尚不明朗；或存在其他特殊情况者，由医教科及分管院长进行初步审核后，委托医院质量管理委员会成员2~3名做出书面意见，经医务科汇总，给予审核意见。

（三）对于各科室所提出的新技术新项目的准入申请，无论批准与否，医教科均予以书面答复，说明理由或注意事项。

四、我院新技术新项目临床应用管理流程：

（一）医教科作为主管部门，对于全院的新技术新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术新项目管理档案。对全院开展的新项目新技术不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并敦促相关科室及时采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

（二）在新技术新项目临床应用过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，及时履行告知义务。

（三）原则上，每年3月底前各科室上交当年度的经科室讨论，并由科主任签字确认的《新技术新项目开展申请表》。

（四）各科室在开展新技术、新项目过程中所遇各种问题，均应及时向医教科汇报。每年11月各科室将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写《医院新技术新项目开展汇总表》。《汇总表》中详述开展例数、经济效益、社会效益、目前所面临的问题等。医教科针对汇总情况进行有重点的抽查核实。

（五）各科室严禁未经审核自行开展新技术、新项目的临床应用，否则，将视作违规操作，由此而引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故，将由当事科室或个人承担。、39

五、出现以下情形之一的，应立即中止新技术新项目的临床应用，并及时向医教科汇报：

（一）开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其他关键辅助支持条件发生变化的；

（二）发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；

（三）发现该项技术存在确认的医疗质量和安全隐患的；

（四）发现该项技术存在伦理道德缺陷的； 临床输血管理制度

1、《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。

2、病人输血前应做血型、输血九项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料核查。

3、病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报科主任批准后，逐项填写好《临床输血申请单》，连同受血者血样于预定输血日期前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。择期手术病人用血量预计大于2000mL以上者，提前2天送血样和输血申请单到输血科，并报送医务科审批。

4、预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。本文来自检验地带网、40

5、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

6、AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。

7、急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。本文来自检验地带网

8、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。、41 9、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。

10、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并在医院输血管理系统上逐项登记配血试验结果，并打印配血报告单。

11、凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

12、配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，取血者在配血报告单（一式两份）上签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。

13、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

14、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

15、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符、42 合标准的输血器进行输血。

16、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

（1）、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 本文来自检验地带网

（2）、立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

17、输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务科。

18、输血完毕后应将血袋交由输血科室，至少保存一天，集中处理。

产房工作制度

1、产房实行24小时值班制。值班医师、助产师（士）、护士不得擅离职守。

2、工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和、43 工作服。

3、检查产妇前、后要洗手。接产和手术助产按常规刷手、泡手，严格遵守无菌操作规程。

4、严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。发现异常情况，应及时报告上级医师，立即处理。

5、严格做好产程图、分娩记录。产程图、分娩记录由接产人员及时、准确填写各项记录。遇有抢救情况必须在抢救结束6小时内，医生、护士立即据实补记。

6、严格执行母乳喂养“三早”工作制度。

7、产妇分娩后产房留臵观察二小时，观察情况记入分娩记录。如无异常护送回母婴同室病房，并与病房护士进行床头交接。

8、胎儿娩出后应由助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、檫干、Apger评分、交母亲看过新生儿、称体重、量身长、打新生儿右足印于新生儿病历上、在新生儿双手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同样内容的胸牌系于包被外面。

9、执行交接班制度，助产人员做到床头交接。对胎心、产程进展及高危因素进行认真检查，并做详细记录和签字。

10、所有用品、药品和设备，做到专人保管，定期检查、补充更换和完善。

11、严格遵守消毒隔离制度，患有或疑有传染性疾病的产妇，应隔离产房接产，所用物品应用含有效氯2000mg/L的含氯消毒溶液浸、44 泡60分钟，然后清洗、打包、灭菌。物体表面及地面用含有效氯2000mg/L的含氯消毒溶液擦拭，每日用三氧消毒器空气消毒两次，接生后及时消毒一次。

12、严格执行消毒灭菌制度。做好产房终末消毒处理。母婴同室工作制度

1、工作人员以“儿童优先母亲安全”为宗旨，对产妇婴儿进行科学护理。

2、对产妇、婴儿进行责任护理，做好交接班工作。

3、严格宣教制度，进行产褥期保健及母乳喂养、新生儿护理知识等健康宣教，教会每位产妇掌握母乳喂养基础知识和操作技巧。

4、及时了解产妇的心理活动，进行心理咨询，实施恰当的心理护理，帮助其树立母乳喂养的信心。

5、每天给婴儿沐浴一次，隔天称体重，定时更换尿布，观察大小便情况并记录，定时测体温等。

6、每天有医生查房，及时发现和处理母婴异常情况。

7、认真做好出院宣教工作，将分娩后的产妇介绍给当地母乳喂养支持组织，并告知母乳喂养支持组织的随访时间和产妇与支持组织联系的方法。

8、母婴同室病区应安静、整齐、清洁、禁止吸烟。

9、产妇入室后一律不得擅自离开病区，更不准擅自将婴儿抱出病房。

10、为保证母乳喂养，严禁将奶瓶、橡皮奶头及代乳品带入室内。、45 产科出血讨论制度

产科出血是产科较严重的并发症，若发现不及时或处理不当，会造成病人死亡的严重后果。为了不断积累产科出血预防、及时妥善处理产科出血的经验，制订本制度。

1、凡发生产科出血均必须进行病例讨论。

2、讨论由产科主任主持，产科医师、产房护士及助产士、产科护士均必须参加。必要时可邀请相关科室医护人员参加。

3、讨论前必须做好准备，尽可能做出书面摘要供发言时参考，讨论的主要目的，是认真总结经验教训，制定整改措施，避免产科出血的再发生。

4、讨论程序按正常的病例讨论程序进行。要求上级医师、护士长、当事医护人员均必须发言，认真分析产科出血发生的原因。

5、讨论最后由主持人总结。

6、讨论记录应详细、准确记录每人的发言。记录内容经整理后归入病历中。

孕产妇、围产儿死亡报告制度

一、报告对象

孕产妇死亡定义：指妇女从妊娠开始至妊娠结束后42天内，不论妊娠各期和部位，包括内外科原因，计划生育手术，宫外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因（如车祸、中毒等）死亡。

围产儿死亡定义：指妊娠满28周以上（或生体重≥1000g以上）至产后7天内死亡的胎儿及新生儿，不包括计划生育要求引产的死、46 胎、死产。

二、报告程序

（一）孕产妇死亡报告时间和部门

1、责任单位在孕产妇死亡后12小时内电话报告管辖地段防保机构，同时录入妇幼信息系统上传。24小时内电话报告辖区妇幼保健院妇女保健科。

2、辖区妇幼保健院在接到责任单位电话报告后须在孕产妇死亡48小时内电话报告市妇幼保健院妇女保健科。

3、市级妇幼保健院在接到辖区妇幼保健院的电话报告后，做出详细记录，及时向市卫生行政主管部门报告。

（二）围产儿死亡报告时间和部门

1、围产儿死亡同时合并孕产妇死亡的上报时间，责任单位应随孕产妇一同上报。

2、单发生围产儿死亡的，责任单位应及时录入妇幼信息系统上传。

三、报告内容

1、孕产妇：死者姓名、年龄、现住址、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。

2、围产儿：母亲姓名及年龄、出生天数、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。

四、报告的责任单位

（一）所有发生、发现孕产妇、围产儿死亡的医疗保健机构是孕产妇、围产儿死亡报告责任单位。

（二）孕产妇、围产儿转诊途中死亡的，报告责任单位是转出单、47 位。

（三）孕产妇、围产儿不在医疗保健机构死亡的，报告责任单位是辖区防保机构。

（四）各责任单位应积极配合妇幼保健机构的调查，按要求提供孕产妇、足月非畸形围产儿死亡的原始病历复印件、病历摘要等资料，由医务科审核盖章，一周内交辖区妇幼保健院妇女保健科。出生缺陷报告和管理工作制度

一、意义

为减少先天畸形儿的出生是提高我国人口素质的一个重要措施。我国估计每年有30-40万例体表先天畸形儿和80-120万出生数年后表现出来的出生缺陷或遗传病等先天残疾儿童，严重影响了人口素质。建立出生缺陷报告和管理制度，可以比较全面地了解本市出生缺陷发生状况，为病因学研究提供线索，为制定和评价预防措施提供依据。

二、目的1、获得准确、可靠并能反映本市主要出生缺陷基本信息；

2、动态观察主要出生缺陷发生情况；

3、为制定出生缺陷的预防措施及评价干预效果提供依据；

4、为政府部门制定预防出生缺陷的卫生决策提供依据。

三、工作职责

（一）出生缺陷管理办公室主要负责：制定出生缺陷报告和管理实施方案、组织人员培训、开展质量控制和资料统计分析等；组织专、48 家组进行技术咨询；收集国内外出生缺陷信息资料，定期向市卫生行政部门提交出生缺陷信息分析和质量控制报告等。

（二）各区（县）级妇幼保健机构根据本市出生缺陷报告和管理工作方案，指导本辖区内医疗机构、社区卫生服务中心开展出生缺陷报告和管理工作，主要负责收集本辖区内各级医疗机构上报的出生缺陷报告卡，进行资料分析、质量控制和上报工作。

（三）各级医疗机构为出生缺陷报告责任单位，指定专人负责《出生缺陷儿、残疾儿童报告卡》的收集和上报工作。要建立健全本单位首诊报告、登记、核对、自查和奖惩制度，并按规定及时报告本辖区内妇幼保健机构。

一旦发现并确诊的出生缺陷儿或残疾儿童，应及时将有关信息报送本辖区内区县妇幼保健所。并在家属知情同意的情况下注意收集出生缺陷病例或疑似病例照片。

（四）各新生儿遗传代谢性疾病筛查中心和新生儿先天性听力障碍诊治中心，对经确诊为新生儿遗传代谢性疾病、新生儿先天性听力障碍儿，及时将有关信息报上海市出生缺陷管理办公室。

（五）出生缺陷和残疾儿童诊断应当由二级及以上医疗机构诊断。产前诊断的出生缺陷由经诊断的产前诊断中心确诊

四、报告对象

本市各级医疗、保健机构经诊断出生时就存在的结构和功能（代谢）方面异常的18岁以下儿童，包括治疗性引产发现的出生缺陷病例。、49

五、报告时限

（一）各医疗机构对本机构内经确诊的出生缺陷儿或残疾儿童（包括治疗性引产发现的出生缺陷病例），应当立即填报《出生缺陷儿、残疾儿童报告卡》，在5个工作日内直报所在区县妇幼保健所。报告的主要病种（详见附件3）。

（二）各区县妇幼保健机构应当在接到报告后的5个工作日内，直报市出生缺陷管理办公室。

（三）市新生儿疾病筛查中心和新生儿先天性听力障碍诊治中心对经确诊为新生儿遗传代谢性疾病、新生儿先天性听力障碍儿，应填写《新生儿疾病筛查和先天性听力障碍报告卡》（见附件2），在5个工作日内直报市出生缺陷管理办公室。

（四）市出生缺陷管理办公室每季度向市卫生行政部门报告有关资料的统计分析、质量控制等情况。

六、质量控制

通过对出生缺陷、残疾儿童、新生儿疾病筛查和先天性听力障碍等信息（包括妇幼保健机构、医疗机构和社区卫生服务中心）报告及时率、漏报率、准确率、重卡率、更正率、完整率、符合率等指标进行质量控制。

（一）各级医疗机构每月对本单位的报告情况进行自查，自查内容包括及时率、漏报率、准确率、重卡率、更正率、完整率、符合率等，做好自查记录。

（二）各区（县）妇幼保健机构每月至少1次检查医疗机构和社、50

妇产科医疗质量管理制度

妇产科医疗质量管理制度为了提高妇产科医疗质量管理水平，落实院科两级质量管理制度，维护患者利益，保障医疗安全，促进质量持续改进，特制订本制度，实行计分制管理。一、职责分工1、......

病区管理制度

二、病区管理制度（一）病房管理制度1、病房由护士长负责管理。医务人员按要求着装，佩戴胸牌。2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音。3、统一病房陈设，室内物品和床单位摆放整齐，......

病区管理制度

病区管理制度以一定数量的医生、护士、卫生员和病人组成的病区，它以全员参与、通力协作的方式开展有目标有医疗、护理活动，完成医、教、研三大任务。要使病区的各项工作能有秩......

病区管理制度

病区管理制度1、病区在科主任领导下由护士长负责管理，病区其他工作人员支持并积极协助。2、保持病房整洁、舒适、安全，并做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻，严禁大声喧哗。......

病区管理制度

病区管理制度一、病区管理宗旨以病人为中心，解决、满足病人的实际需求，对待病人态度和蔼，体贴、热涛。二、病区由科主任和护士长负责管理，医师和护士负责实施。三、病区拥有完整......