新修订护理工作制度_修订护理制度工作流程

2020-02-27 章程规章制度下载本文

新修订护理工作制度由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“修订护理制度工作流程”。

一、护理核心制度

1、护理查对制度

1.1 医嘱查对制度

1.2服药、注射、输液查对制度 1.3 输血查对制度 1.4 手术查对制度 1.5 标本采集查对制度 1.6 消毒供应室查对制度

2、分级护理制度

3、抢救工作制度

4、护理交接班制度

5、护理安全管理制度

6、医嘱执行制度

7、消毒隔离管理制度

二、护理安全管理制度

1、护理安全管理制度

2、护理不良事件报告制度

3、重点环节应急管理制度

4、护理风险防范制度

5、危重患者管理制度

6、患者身份识别管理制度

7、患者“腕带”标识使用管理制度

8、患者转科交接时患者身份识别制度与流程

9、医护沟通制度

10、紧急情况下执行口头医嘱制度

11、围手术期护理评估制度

12、手术部位确认标识制度

13、手术安全核查与风险评估制度

14、手卫生制度

15、病区药品管理制度

16、安全用药管理制度

17、用药后观察及药物不良反应报告制度

18、输液反应的处理报告制度

19、输血反应的报告处理制度 20、危急值登记及报告制度

21、防范患者跌倒、坠床管理制度

22、跌倒与坠床防范措施、伤情认定制度及处理上报程序

23、压疮患者风险评估及报告制度

24、各类导管管理制度

25、预防管道滑脱管理及上报制度

26、护理人员职业防护制度

27、应用保护性约束告知制度

三、护理人力资源管理制度

1、护士管理规定

2、铅山县人民医院聘用合同制护士管理及薪酬制度

3、各级护理人员资质审核规定与程序

4、护理人员排班制度

5、护理人员请假休假制度

6、护理人员分层级管理制度

7、护理人员执业准入制度

8、专科护士准入制度

9、护士岗位技术能力要求和工作标准

10、铅山县人民医院护士医疗保健服务相关规定

11、紧急状态下护理人力资源调配预案

12、铅山县人民医院突发公共卫生事件护理应急小组

13、护士绩效考核制度

四、护理行政管理制度

1、护理部工作制度

2、护理工作会议制度

3、护理会诊制度

4、护理疑难病例讨论制度

5、护理行政查房制度

6、护理业务查房制度

7、护理教学查房制度

8、护士长夜查房制度

9、修订护理制度、职责、常规等相关文件的规定与程序

10、护理新技术新业务准入制度

五、护理质量管理制度

1、护理质量管理制度

2、护理质量管理委员会工作制度

3、护理质量持续改进管理办法

4、危重患者护理质量管理制度

5、护理投诉管理制度

六、病区管理制度

1、病区管理制度

2、住院患者管理制度

3、病房安全管理制度

4、患者入院、出院、转科、转院管理制度

5、病人外出检查管理制度

6、患者健康教育制度

7、患者饮食管理制度

8、病区物品管理制度

9、病区备用药品管理制度

10、治疗室工作制度

11、换药室工作制度

12、抢救室工作制度

七、护理继续教育、科研、教学管理制度

1、护士在职培训与考评制度

2、护理人员分层级培训制度

3、护理管理人员培训制度

4、临床护理教学管理制度

5、进修、实习护士管理制度

6、护理人员外出进修管理制度

八、特殊护理单元管理制度

1、门诊部护理工作制度 1.1预检分诊制度

2、急诊科护理工作制度 2.1 输液室管理制度

2.2 急诊护士与“120”急救人员交接制度

3、手术室管理制度 3.1 手术室工作制度 3.2 手术物品清点制度 3.3 手术室查对制度 3.4 手术室感染监控制度 3.5 手术室安全管理制度 3.6 手术标本管理制度 3.7 手术室访视制度

3.8 手术室与病房护理交接登记制度

4、产房工作制度 4.1 新生儿查对制度 4.2 产后观察制度 4.3 产房消毒隔离制度 4.4 产房交接班制度 4.5 新生儿室工作制度 4.6 新生儿室消毒隔离制度

5、ICU护理工作制度 5.1 ICU探视制度

6、血液净化中心护理工作制度 6.1 血液净化室消毒隔离制度 6.2 血液透析室患者接诊制度

7、消毒供应中心工作制度

7.1消毒供应中心医院感染控制制度

7.2消毒供应中心查对制度

7.3消毒供应中心差错事故防范制度 7.4消毒供应中心工作人员安全管理制度 7.5消毒供应中心下收下送制度 7.6无菌物品存放制度 7.7无菌物品发放制度 7.8灭菌物品召回制度

7.9消毒供应中心与临床科室联系制度 7.10消毒供应中心质量控制可追溯制度 7.11消毒供应中心监测制度 7.12消毒供应中心器械管理制度 7.13检查包装及灭菌区工作制度

一、护理核心制度

1、护理查对制度

1.医嘱查对制度

(1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次，护士长每周总查对一次，各班把查对情况记录在医嘱查对本上。

(2)病区护士站主班护士通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。(3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

(4)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。(5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2.服药、注射、输液查对制度

（1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

（2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。（3)摆药后必须经第二人核对，方可执行。

（4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药剂科，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行相关管理规定。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（5)发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

（6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。（7）严格执行床边双人核对制度。3.输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。（1）抽血交叉配血查对制度

① 认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

② 抽血时要有2名护士(只有一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

③ 抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

④ 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤ 抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。（2)取血查对制度

到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。（3)输血查对制度

① 输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

② 输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③ 输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④ 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。

⑤ 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。4.手术查对制度

（1)手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前四项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X片)。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

(2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。(3)手术人员（手术医师、麻醉医师和手术护士）手术前要根据“手术安全核查表”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。要麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。

（4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士在手术用物清点单上记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

（5)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。5.标本采集查对制度

（1）护士应掌握各种标本的正确留取方法。（2）采集标本严格遵医嘱执行。

（3)标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。（4)抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保患者信息和采血项目无误。6.消毒供应室查对制度

（1）回收器械及各类包时，查对名称、数量与物品是否相符，器械用后清洁处理情况。

（2）包装器械包时，查对物品是否齐全，配套性能是否良好，清洁是否符合要求。

（3）器械、敷料消毒灭菌完毕，查对包是否注明失效期，指示胶带是否变黑，并固定位置存放。

（4）发放消毒无菌物品时，要查对名称、数量、灭菌日期，失效期，做到三查四对，三查：放时查、存时查、发时查；四对：对品名、对数量、对日期、对科室。

2、分级护理制度

医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1.特级护理

(1）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： ① 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ② 重症监护患者；

③ 各种复杂或者大手术后的患者； ④ 严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤ 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥ 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑦ 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(2）护理要点：

① 严密观察患者病情变化，监测生命体征； ② 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ③ 根据医嘱，准确测量出入量；

④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ⑤ 保持患者的舒适和功能体位； ⑥ 实施床旁交接班。2.一级护理

(1)具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋向稳定的重症患者；

② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

(2）护理要点：

① 每小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ⑤ 提供护理相关的健康指导。3.二级护理

(1）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: ① 病情稳定，仍需卧床的患者； ② 生活部分自理的患者。(2）护理要点：

① 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④ 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； ⑤ 提供护理相关的健康指导。4.三级护理

(1）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： ① 生活完全自理且病情稳定的患者； ② 生活完全自理且处于康复期的患者。(2）护理要点：

① 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④ 提供护理相关的健康指导。

3、抢救工作制度

1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2.抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

3.每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。5.严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录内容完整、准确。6.严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

7.抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

8.认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

4、护理交接班制度

1.病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。2.每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，简要布置当天的工作。

3.交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

4.对规定交接班的公物及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

5.除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重以及新入院患者进行床头交接。本班工作未完成时不得交班，特殊情况需当面交清。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。在接班者没有到岗情况下，交班者不得先行离开，否则出现问题共同承担。

6.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

7.交班内容，患者的心理情况、病情变化及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。8.交班方法：

(1)文字交接：每班书写病室交班报告，进行交班。

(2)床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理状况的患者。

(3)口头交接：一般患者采取口头交接。

5、护理安全管理制度

1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

2.严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

3.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

5.各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。6.对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

7.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。8.工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

9.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

6、医嘱执行制度

1.护士给病人执行的医嘱均由临床执业医师下达。护士执行医嘱时必须准确、及时，不得更改。没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。2.开出需紧急执行的医嘱由医生特别交待后，护士及时查对、执行。

3.对明显违反诊疗常规的错误医嘱、字迹模糊难以辨认的医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。

4.对可疑医嘱、必须查清确认后方可执行。

5.对外观或名称易混淆的药物，护士在执行这类医嘱时要进行复述、核对等，防止误用。6.除抢救患者外不得执行口头医嘱，抢救患者执行口头医嘱时，严格执行《口头医嘱执行制度》。

7.护士应每日查对全部医嘱，护士长或主班护士参与查对。夜班查对当班和上一班医嘱。

8.接到医嘱指令后根据患者病情及医嘱种类进行执行。临时医嘱必须在规定时间15min内执行。长期医嘱对急危重患者的处置时间不超过30min，平诊患者处置时间不超过1h。

9.医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前贴上标签，标签上应注明病人姓名、住院号或门诊号、科室、标本名称、检验项目。紧急抽血检查项目医嘱要求在15min内执行，抽取标本立即送到检验科，其它紧急检查项目医嘱要在30min内执行。10.护士执行医嘱时需打印医嘱执行单，执行后在执行单上签全名及执行时间。11.交接班时应检查医嘱是否处理完毕，值班期间随时查看有无新开医嘱。凡需下一班护士执行的医嘱，应交代清楚并做好记录。

12.患者手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止以前所有医嘱。

7、消毒隔离管理制度

1.一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

2.患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

3.医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。4.各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。5.各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

6.病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

7.患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。8.特殊疾病和感染者按相关要求执行。

二、护理安全管理制度

1、护理安全管理制度

1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

2.严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总对，护士长每周查对一次并登记、签名。

3.毒、麻、限剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。4.内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。

5.各种抢救器材保持清洁、性能良好，急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记，无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

6.供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

7.对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。8.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。9.工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

1o.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

2、护理不良事件报告制度

护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，24小时内如实上报护理部，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6.发生护理不良事件后当事人应立即报告值班医师、病区护士长和科主任，由护士长按时上报护理部，并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分析处理记录。

7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见汇总，并报送护理部。

8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

3、重点环节应急管理制度

1.科室应设立突发事件应急处理领导小组，科室护士长担任组长，负责对科室在治疗用药、输血核对、治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。

2.对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主原则。

3.科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。

4.任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。

5.科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。

6.突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。

7.科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。

4、护理风险防范制度

1.对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全意识教育，树立爱岗敬业精神。2.树立“以病人为中心”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

3.认真执行各项规章制度和操作规程，进行各项技术操作时，严格执行无菌技术操作规程，必须严格执行“三查八对”制度。

4.进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。

5.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。6.维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

7.按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记抢救记录。

8.凡使用新药时，要详细阅读药品说明书，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

9.病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

10.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

11.护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

12.按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

13.按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

14.按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染。15.住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

16.对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

5、危重患者管理制度

1.危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。

2.严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

3.危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。4.及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。5.做好患者基础护理及专科护理。

6.保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。

7.护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每月分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。8.护理部定期对危重患者的的护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续提高。

6、患者身份识别管理制度

1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，应同时使用床头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行

双向核对即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

2.完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

3.对住院患者使用“腕带”作为患者识别标识，作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。

4.腕带识别信息填好后必须经两名护理人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

5.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。

6.患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损；护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双人核对；加强对患者腕带使用情况的检查。

7.护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用二种患者身份识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。

8.在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对后方可接入手术间。

9.在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

10.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作

为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作

7、患者“腕带”标识使用管理制度

1.所有住院患者，急诊科留观室、输液室患者必须使用“腕带”，作为手术前、操作前、用药前、输血前等诊疗活动时医务人员辨识患者身份的一种必备的手段。对于腕带过敏患者，可将腕带系于上衣服第二个扣眼处，以便于核对。腕带内容必须有“姓名、性别、年龄、住院号”等信息。

2.对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏＋性别＋就诊卡号”或“无名氏＋性别＋住院号”作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需双人核对。

3.对需要佩戴“腕带”的患者，护士必须于入院、留观及门诊输液时为其佩戴。患者在院期间须佩戴“腕带”，出院时由护士为其剪断、取下。

4.护士应用正楷字体认真、清晰、完整填写或打印“腕带”内容，便于患者身份的准确识别。

8、患者转科交接时患者身份识别制度与流程

为确保患者医疗安全，完善关键流程如急诊、临床科室、手术室、ICU、产房、新生儿室等患者的身份识别措施，健全转科交接登记制度。特制订患者身份识别、转接的相关制度及流程。

1.医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、床号等2种以上的方法确认患者身份；

2.检查ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用腕带标识；

3.护士在为患者使用腕带标识时，实行双核对，腕带记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等，由病房责任护士填写；

4.护士在使用腕带作为标识时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样须经双人核对。佩戴腕带标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好；

5.在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作；

6.急诊、病房、产房、新生儿室、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体流程：

（1）急诊科危重患者转科：由急诊科医务人员护送，确保搬运安全，出示患者在急诊就诊的复写病例，认真与科室医护人员交接，并填写铅山县人民医院患者患者转运交接记录本，无误后交接双方签名后方可离开。

（2）门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全。认真与科室医护人员交接，内容包括：患者自然情况、生命体征、意识状

态、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，并填写铅山县人民医院患者患者转运交接记录本，无误后交接双方签名后方可离开。

（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真核对，做好术前准备，认真与手术室进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、用药情况等，并填写手术患者交接记录单。

（4）手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应该按识别卡与病区做好病情药品及物品交接，填写手术病人交接记录单，无误后方可离开。

（5)病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全，病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写铅山县人民医院患者患者转运交接记录本，无误后交接双方签名后方可离开。

(6)病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、生育史情况、子宫收缩情况，会阴准备情况，胎心音，药品，并发症等填写对接记录单，无误后离开。

(7)产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、出血情况、会阴及子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等、填写交接记录，无误后离开。

(8)产房与新生儿室转接患者：产房护士认真交接，内容包括，分娩过程情况羊水情况、饮食与二便情、出生后评分情况、新生儿一般生命体征、用药情况等，填写产房与新生儿室对接记录单，无误后离开。

9、医护沟通制度

1.医护人员应及时互相交流病人的信息。

2.医护人员对工作采取配合、支持、协作态度，尤其在病人病情突变或须急救时，能相互代替应急处理日常工作。

3.医护人员应遵守双方尊重、信任、协作、谅解、制约、监督的道德关系。4.医护人员应准确把握各自的位置和角色，医生主要的责任是做出正确的诊断和采取恰当的治疗手段。护士的责任是能主动地执行医嘱，向病人解释医嘱的内容，取得病人的理解和合作。

5.护士不可盲目执行医嘱，如果发现医嘱有误，主动向医生提出意见和建议，协助医生修改、调整不恰当的医嘱。

6.医护人员应充分认识对方的作用，承认对方的独立性和重要性，支持对方工作，护士要尊重医生，主动协助医生，对医疗工作提出合理的意见，认真执行医嘱。医生也要理解护理人员的辛勤劳动，尊重护理人员，重视护理人员提供的病人情况，及时修正治疗方案。

7.医护之间应该监督对方的医疗行为，以便及时发现和预防，减少医疗差错的发生。

8.在工作中医护人员一旦发生医疗差错，应该不护短、不隐瞒、不包庇，要给予及时纠正。

10、紧急情况下执行口头医嘱制度

1.口头医嘱必须是在危急重症患者实施紧急抢救情况下或手术中方可使用，一般情况下不得执行口头医嘱。

2.在危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱必须清晰说出药物名称、剂量（不得使用容量单位表示）、用药途径，护士执行时须大声复述一遍，双方确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。

3.病区抢救车内，建立抢救时口头医嘱执行记录本，记录抢救时执行口头医嘱的时间、药物剂量、用法及各项紧急处置的内容，保留抢救用品，事后医护双方进行确认核查并签字。

4.抢救结束后医生依据抢救用药记录及保留的空安瓿及时补开医嘱。

5.在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后方可执行并记录于抢救时口头医嘱执行记录本。

11、围手术期护理评估制度

1.患者病情评估工作应由N2级及以上护士完成。

2.普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者1小时内完成，重症病房患者应在15分钟内完成，特殊情况除外。

3.通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。

4.病情评估的重点范围包括：入院评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。

5.各科室根据具体情况制定3—5种疾病、项目、操作等评估，包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。

6.评估结果应在护理记录或相应的评估单中明确记录。7.各科室制定的护理评估单报护理部审核备案。

8.护理部定期检查督导，并作为对科室的一项重要护理质量评价指标。

12、手术部位确认标识制度

1.术前1日责任护士遵医嘱对手术患者进行查对(内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位)。

2.经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。

3.夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

4.患者到手术室前，责任护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。5.手术病人确认程序：

⑴接病人时，当班护士和手术室人员共同核对腕带信息、床号、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。⑵手术室巡回护士核对签字。⑶麻醉师与病人沟通确认后并签字。

⑷手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位(尤其是左右侧)，确认无误后签字。

13、手术安全核查与风险评估制度

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。3.手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.手术医师、麻醉医师、巡回护士分项填写《手术安全核查表》并共同确认。无麻醉医师参加的手术，由手术医师、巡回护士填写相应内容。5.实施手术安全核查的内容及流程。

⑴麻醉实施前：核查各方共同依次确认《手术安全核查表》中第一项麻醉实施前内容：患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、植入物、假体、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、快速病理、皮肤是否完整、术野皮肤准备，手术、麻醉风险预警等。由手术医师填写并在签名处签名。

⑵手术开始前：按上述方式，核查第二项手术开始前内容：患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位、手术体位、静脉通道、心电监护、血氧检测建立、术前术中特殊用药情况等。由麻醉医师填写并在签名处签名（无麻醉医师参加的手术，由巡回护士填写相应内容）。

⑶患者离开手术室前：按上述方式，核查第三项患者离开手术室前内容：实际手术方式、麻醉方式、手术时间、植入物、输血、清点手术用物、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等。由巡回护士填写并在签名处签名。

⑷随访项目由患者主管医师在出院前填写完善。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7.术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

8.手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

9.医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

10.《手术安全核查表》由手术科室领取，随手术病历带入手术室，归入病案中保管。

11.手术科室与手术室之间要严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接。

14、手卫生制度

1.护理人员上班期间严禁留长指甲、戴戒指。按要求进行洗手或手消毒，保持手部皮肤清洁和卫生。

2.下列情况必须洗手：直接接触患者前后，特别是接触有破损的皮肤、粘膜前后；进行无菌操作、手术及侵入性操作前后；进入和离开隔离病房、重症监护病房、母婴同室、新生儿病房、烧伤病房、传染病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后；脱去手套后；接触血液、体液和被污染的物品后。

3.在下列情况必须进行手消毒：进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后；接触传染患者的血液、体液和被污染的物品后；接触特殊感染病原体之后；需要洗手而不便洗手时。

4.每次洗手时必须按洗手六步法的规定动作认真洗手和消毒。

15、病区药品管理制度

1.病区的药品，根据病种保持一定数量，只供住院和急症病人按医嘱使用，任

何

人不得私自拿取。

2.所有药品按药品说明书保存方法保存。

3.小药柜应指定专人负责管理，负责药品领取、供应和保管工作。

4.毒、麻、限、剧药品按有关规定设基数，设专用抽屉，加锁定位存放，双人双锁，专人负责，妥善保管；建立登记本，各班认真交接签名，使用后将空安瓿保存好，科主任审签后及时领取补充。

5.抢救药品应定量、定位存放，保证随时取用。抢救车上的药品必须在专用抽屉存放，并保持一定基数，每种药品不得超过两个批号，每日检查。6.病人个人的贵重药品，应写明床号、姓名单独存放，不用时及时退回。7.护士长定期督促检查剧、毒、限、麻药品种类、数量是否相符，发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊的应停止使用，上交药剂科处理。随时掌握和了解常规用药情况，防止积压，造成过期浪费。

8.高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单

独存放，有明显标识，并有使用剂量的限制。

9.加强药品管理，药剂科定期对病区药品管理进行检查并列入质控内容，病区应予支持配合。

16、安全用药管理制度

1.严格执行无菌技术操作原则。

2.护士应熟练掌握常用药物的用法、疗效和不良反应，使用新药、特药前需详细阅读药品说明书。

3.遵医嘱及时准确用药，用药前严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间，必要时病人（或家属）参与确认。

4.对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

5.应用输液泵、微量泵或化疗药物时，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。

6.注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，应建立巡视登记卡，由另外一名护士核对并在输液巡视卡上签名后方可应用于病人。

7.定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

8.做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药

和应注意的问题。

9.护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

17、用药后观察及药物不良反应报告制度

1.护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

2.对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

3.应用输液泵、微量泵或化疗药物时，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。

4.巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

5.做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。

6.护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

7.药品不良反应的报告范围：上市五年以内的药品列为国家重点监测的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应；上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。

8.建立药物不良反应监测网络，发现药物不良反应，及时报告，便于分析、登记、上报。

9..护理人员如发现可能与用药有关的严重不良反应，做好观察与记录，及时报告护理部及药剂科。

10.医院派专人负责在临床及时了解情况，做出判断，做好登记。

11.临床在用药物治疗过程中发现与用药有关的严重不良反应，应该对患者做好正确的解释工作，应与医疗差错严格区别开来，以免发生医疗纠纷。

18、输液反应的处理报告制度

1.立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。

2.配合值班医师，对症治疗、抢救。

3.留取标本及抽血培养。

4.检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松动。记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，将输液瓶(袋)连输液保存，与药剂科、设备处及医疗安全监督办公室联系。

5.在24h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。

6.准确记录病情变化及处理措施。

19、输血反应的报告处理制度

1.减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。

2.立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务科、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

3.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的输液管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路。及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

⑴核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

⑵检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

⑶将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。⑷准确做好护理记录。

20、危急值登记及报告制度

1.临床科室人员接到医技科室向临床科室报告的“危急值”报告时，接听人员认真倾听，在听清楚报告内容、并在报告人确认的情况下做好记录。

2.记录内容包括患者姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告主管医生或值班医生时间。

3.记录完毕后立即向主管医生或值班医生转告，并将记录内容向被报告人过目。4.临床医生接到报告后向患者处置时开具的医嘱护士要立即执行。

21、防范患者跌倒、坠床管理制度

1.病人入院后须进行《住院患者跌倒坠床危险因素评估表》，根据评估结果对患者或家属进行健康教育及告知，并签字认可。

2.当患者病情变化如手术、有创检查治疗、治疗性管路/造瘘、透析、分娩或使用特殊药物：如镇静、镇痛药、麻醉、肌肉松弛药、利尿剂、缓泻剂、降压药、降糖药、抗抑郁药、抗惊厥药、扩血管药、抗心律失常药、化疗药时需要进行《住院患者跌倒危险因素评估表》。根据评估结果对患者或家属进行健康教育及告知，并签字认可。

3.按要求采取护理措施，防止患者发生跌倒、坠床。4.在院期间发生跌倒、坠床立即上报给护理部。

5.鼓励科室及其他人员上报跌倒、坠床事件，以便查找坠床、跌倒事件发生的原因、以利于工作流程、制度、规程的改进。

6.患者发生跌倒、坠床，查实属于护士未认真拟职、未严格落实各项措施所致，对该护士给予处罚。

7.患者发生坠床、跌倒后立即按流程进行处理。

22、跌倒与坠床防范措施、伤情认定制度及处理上报

程序

一、跌倒与坠床防范措施

1.对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。

2.对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

3.在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

4.对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

5.教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用呼叫器告诉医护人员，给予必要的处理措施。

6.一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

7.配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。

8.加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

9.及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

二、伤情认定制度

1.科室发生患者坠床（或跌倒）事件后，当班护士要立即通知值班医生，对患者受伤程度进行评估，做好初步处置，同时将事件报告主任、护士长。2.科室负责人接到报告后，应及时查看患者的伤情，进行妥善处理，做好患者家属的告知解释工作，由护士长填写意外事件上报表上报护理部。

3.根据患者受伤情况，需邀请相关科室专科医师进行会诊，提出治疗方案，及时

治疗，如有必要可转科治疗，尽可能将坠床（或跌倒）对患者造成的伤害降至最低，减少纠纷与投诉的发生。

4.护理部接到报告后，由质控人员到科室检查，详细了解坠床（或跌倒）发生的具体情况，组织科室护士进行讨论，找出护理管理和工作流程中的不足之处，提出相应的改进措施，预防同类事件的发生。

5.做好坠床（或跌倒）事件的登记，定期对坠床（或跌倒）事件的人群、时间、地点、导致坠床（或跌倒）的主要因素、后果与转归等内容进行分析，明确医院在患者坠床（或跌倒）管理中的薄弱环节，制定相应的工作预案，持续改进工作。

三、处理程序

做好安全防范→发生跌倒或坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接。

四、上报程序

发生坠床/跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→上报护士长→护士长根据情况逐级上报。

23、压疮患者风险评估及报告制度

1.病人入院后，护士必须对患者进行《住院患者压疮危险因素评估表》评估。2.评分低于20分时，提示病人有发生压疮的危险，要采取相应的预防措施，防止患者发生压疮。评分低于12分时需上报。

3.鼓励科室及其他人员上报压疮事件，以便查找压疮事件发生的原因、以利于工作流程、制度、规程的改进。

4.患者发生压疮后，查实不属于难免压疮的情况，对该护士给予处罚。5.患者发生压疮后立即按护理规范进行压疮护理。

6.申报难免压疮条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

24、各类导管管理制度

1.携带导管的患者责任护士须填写铅山县人民医院护理评估表中的《导管滑脱风险评估表》，根据评估结果采取相应的预防措施。2.凡是病人有管道的，护士必须在管道上贴上标签。3.导管的风险程度分为：

①高危（Ⅰ类）导管：脑室引流管、气管插管、气管切开套管、胸腔引流管、心包引流管、漂浮导管、“T”管、动脉留置针、透析管、前列腺及尿道术后的导尿管。

②中危(Ⅱ类）导管：中心静脉留置管、三腔管、各类造瘘管、负压吸引管。③低危（Ⅲ类）导管：普通尿管、普通胃管。4.导管评估、记录要求：

评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（保持通畅、标记分明、准确留置、固定牢靠、保持清洁）。

5.管道颜色及书写内容要求：

所有的管道均应填写管道名称、置管日期或更换日期、时间、责任人。高危管道用红色管道标签、中危管道用橙色管道标签、低危管道用绿色管道标签。

25、预防管道滑脱管理及上报制度

1.病人入院后，护士对安置有管道的病人，进行《住院患者导管滑脱风险评估表》。2.根据评估结果采取相应的预防措施，并对患者或家属进行健康教育及告知，并签字认可。

3.在院期间发生管道滑脱根据管道滑脱后所致后果的严重性，立即电话或将评估表上报护士长及科护士长，积极进行核查，核查后将签署意见立即上报护理部。4.鼓励科室及其他人员上报管道滑脱事件，以便查找发生管道滑脱事件发生的原因、以利于工作流程、制度、规程的改进。

5.患者发生管道滑脱后，查实属于未认真执行管道滑脱预防措施而发生管道滑脱者给护士相应处罚。

6.患者发生管道后立即按管道滑脱流程进行处理。

26、护理人员职业防护制度

1.护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规程和护理工作制度，避免发生职业暴露。

2.护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。

3.以下情况应戴手套，脱去手套后应认真洗手：

(1)接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时。(2)解除患者粘膜和非完整皮肤时。

(3)清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。

4.当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应当穿隔离衣，戴眼罩、面罩，穿鞋套等，以防感染。

5.在护理传染性疾病患者时，根据疾病的主要传播途径采取相应隔离和防护措施，必要时采取双向防护。

6.及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。7.及时处理被污染的医疗用品及设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消

毒。

8.正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。

9.若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。

27、应用保护性约束告知制度

1.首先由护理人员告知患者或家属，使用保护性约束具的目的是防止患者发生坠床，撞伤及抓伤等意外，以确保治疗、护理顺利进行。

2.护士会对不能配合的患者，如拔管、抓伤口、给予手脚约束、用绷带和棉垫束缚手腕及踝部，绷带以双套结构的形式套于腕部，并垫以棉垫，保护皮肤，护士在操作过程中会注意松紧度。

3.对于四肢躁动较剧烈、发生打人、蹬踹、双腿跨越床档者护士会给予四肢约束，用特制约束带束镈肩部，上肢，膝部，同样内衬棉垫，以保持患者皮肤。4.对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合，签字后对患者实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。

5.对对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。

6.在使用约束具期间，将患者肢体处于功能位置，护士会按护理级别，观察约束部位的皮肤颜色，必要时，护士应给予局部按摩，以促进血液循环。

三、护理人力资源管理制度

1、护士管理规定

为加强护士管理，提高护理质量，保障医疗和护理安全，保护护士的合法权益，特制定铅山县人民医院护士管理规定。

1．凡在我院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》并注册在本院的护理专业技术人员。未经护士执业注册者不得从事护士工作。

2．护理专业学生在我院进行专业实习，必须按照《护理专业带教老师准入制度》、《临床教学管理制度》的有关规定进行。

3．护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。

4．护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。

5．护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。

6．护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。7．护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露，但法律另有规定的除外。

8．遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。

9．护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。10．护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部门视情节予以警告、责令改正；情节严重的申请上级卫生行政部门中止在本院执业资格。

2、铅山县人民医院聘用合同制护士管理及薪酬制度

为切实加强我院编外聘用护士的管理，逐步落实《护士条例》中关于护士同工同酬问题，提升合同制护士的职业认同感，利于医院护理事业的良性发展，根据《江西省聘用合同制护士管理暂行规定》，并结合我院下发的《铅山县人民医院编外聘用人员管理办法的通知》（铅人支字2016第01号文件），特制定聘用合同制护士管理规定如下：

一、合同制护士的范畴：由本院自主招聘，实施人事自主管理，并与本院签订劳动合同的具有执业资格、取得护士执业证书的护理（助产）专业毕业生。

二、招聘条件及办法：

1.遵纪守法，品行端正，具有良好的职业道德。

2.为正规院校中专及大专以上学历的护理（助产）专业毕业后取得护士执业资格，并已按期到卫生行政部门注册者。本科及以上学历者优先录用。3.身体健康，五官端正，经体检合格无传染病者。

4.热爱护理专业，具备基本的沟通技巧、较强的服务意识和语言表达能力。5.接受医院规定的其它聘用条件。

6.所有招聘由医院统一组织理论及操作考核，根据医院需要择优录取。7.录用后按医院人事制度管理规定执行。

三、薪酬管理： 1.试用期薪酬：

（1）护理（助产）专业毕业生试用期均为3个月，中专毕业生试用期工资400元；大专600元；本科700元。在未取得护士执业证之前按试用期待遇。（2）试用期间未独立值班者无奖金，能独立值班者奖金为当月科室奖金的50%。满试用期但未满一年新护士奖金为当月科室奖金的70%。一年后奖金100%。2.试用期满后，由个人在新护士手册上写好自我鉴定，轮转科室护士长写好评语，并经护理部考核成绩合格后，上报到院人事科聘为正式合同制护士，不合格者(如仍不能单独排班者)取消录用资格。

3.正式聘用后薪酬：聘用护士工资由基础工资、工龄工资、职称工资、绩效工资及护理津贴几部分组成。

（1)基础工资：基础学历为中专者为1000元/月，大专为1200元/月，本科为1300元/月。

（2)工龄工资：聘用护士在院工作满一年后在原工资基础上给予200元/月的增资，满三年后每年增资50元/月，满十年每年增资25/月。

（3)职称工资：聘用护士晋升初级职称者给予50元/月的增资，晋升中级职称者给予100元/月的增资，晋升高级职称者给予200元/月的增资。

（4)绩效工资：一年至十年工龄绩效工资每月120元，满10年工龄绩效工资增加200/月。

（5）护龄津贴：参照正式在编护士执行。

四、福利待遇：

1.政治待遇：所聘合同制护士与在编护士享有相同的国家规定的政治权利，享有同等评优评先进权利，可申请入团、入党。

2.节假日、公休假等休假待遇与医院在编护士等同；

3.十三个月工资及降温、取暖费以及节假日、生日补助等按医院相关管理规定执行。

4..职称晋升及进修学习等机会与在编护士相同。

5.在医院连续工作五年（基础学历大专及以上为三年）并符合护士长竞聘条件者，可参加医院护士长竞聘。6.各类保险：