医疗机构校验申请书[009]_医疗机构校验申请书

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医疗机构校验申请书

申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制

医 疗 机 构 简 况 附表14—2 开业日期 年 月 医疗机构名称

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式

(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它（）(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属

(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 隶 属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属 关 系(8)村属(9)其他（）主管单位名称 服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员（）医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 法主出生年月 专业 出生年月 专业 定要代负表责职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 222面积 m 面积 m 业务用房方面 m 流动资金 万元 资金总计 万元 固定资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病房 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 2

医疗机构医疗科目申请表 附表14—3—1请在□中划“√” 备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目

□05.06 其他 □01.预防保健科

□06.妇女保健科 □02.全科医疗科 □06.01 青春期保健科

□06.02 围产期保健科 □03 内科 □06.03 更年期保健科 □03.01 呼吸内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.02 消化内科专业

□06.05 妇女营养卫生专业 □03.03 神经内科专业

□06.06 其他 □03.04 心血管内科专业 □03.05 血液内科专业

□07.儿科 □03.06 肾病学专业 □07.01 新生儿专业 □03.07 内分泌专业 □07.02 小儿传染病专业 □03.08 免疫学专业 □07.03 小儿消化专业 □03.09 变态反应专业 □07.04 小儿呼吸专业 □03.10 老年病专业 □07.05 小儿心脏病专业 □03.11 其他 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □04.外科 □07.08 小儿神经病学专业 □04.01 普通外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.02 神经外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.03 骨科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.04 泌尿外科专业

□07.12 其他 □04.05 胸外科专业 □ □04.06 心脏大血管外科专业 □08.小儿外科 □04.07 烧伤科专业

□08.01 小而普通外科专业 □04.08 整形外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □04.09 其他 □08.03 小儿泌尿外科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □05.妇产科 □08.05 小儿神经外科专业 □05.01 妇科专业

□08.06 其他 □05.02 产科专业 □05.03 计划生育专业

□09.儿科保健科 □05.04 优生学专业 □09.01 儿童生长发育专业 □05.05 生育健康与不育症专业 3

医疗机构医疗科目申请表 附表14—3—2请在□中划“√” 备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目

□15.05 社区防治专业 □09.02 儿童营养专业 □15.06 临床心理专业 □09.03 儿童心理卫生专业

□15.07 司法精神专业 □09.04 儿童五官保健专业 □15.08 其他 □09.05 儿童康复专业 □09.06 其他 □16.传染科 □16.01 肠道传染病专业 □10.眼科 □16.02 呼吸到传染病专业 □16.03 肝炎专业 □11.耳鼻咽喉科 □16.04 虫媒传染病专业 □11.01 耳科专业

□16.05 动物源性传染病专业 □11.02 鼻科专业

□16.06 蠕虫病专业 □11.03 咽喉科专业 □16.07 其他 □11.04 其他 □17.结核病科 □12.口腔科 □12.01 口腔内科专业 □18.地方病科 □12.02 口腔额面外科专业 □12.03 正畸专业 □19.肿瘤科 □12.04 口腔修复专业 □12.05 口腔预防保健专业

□20.急诊医学科 □12.06 其他 □21.康复医学科 □13.皮肤科 □13.01 皮肤病专业 □22.运动医学科 □13.02 性传播疾病专业 □13.03 其他 □23.职业病科 □23.01 职业中毒专业 □14.医疗美容科 □23.02 尘肺专业 □23.03 放射病专业 □15.精神科 □23.04 物理因素损伤专业 □15.01 精神病专业

□23.05 职业健康监护专业 □15.02 精神卫生专业

□23.06 其他 □15.03 药物依赖专业 □15.04 精神康复专业 4

医疗机构医疗科目申请表 附表14—3—3请在□中划“√” 备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目

□50.01 内科专业 □24.临终关怀科 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □25.特种医学与军事科学科 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □26.麻醉科 疼痛科 □28.重症医学科 □50.06 眼科专业 □27.□30.□50.07 耳鼻咽喉科专业 医学检验科 □50.08 口腔科专业 30.01 □临床体液、血液专业 □50.09 肿瘤科专业 □30.02 临床微生物学专业 □50.10 骨伤科专业 □30.03 临床化学检验专业

□50.11 肛肠科专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □50.12 老年病科专业 □30.05 其他

□50.13 针灸科专业 □50.14 推拿科专业 □31.病理科

□50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业 □32.医学影像科 □50.17 预防保健科专业 □32.01 X线诊断专业

□50.18 其他 □32.02 CT诊断专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □51.民族医学科 □32.04 核医学专业 □51.01 维吾尔医学 □32.05 超生诊断专业 □51.02 藏医学 □32.06 心电诊断专业 □51.03 蒙医学 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业

□51.04 彝医学 □32.08 神经肌肉电图专业 □51.05 傣医学 □32.09 介入放射学专业 □51.06 其他 □32.10 放射治疗专业 □32.11 其他 □52.中西医结合科 □50.中医科 5

人 员 情 况 附表14—4—1 职工 其中卫生 其他技术 行政后勤 总数 技术人员数 人员数 人员数 住院中中 医 副主任中医 主治中医师 主任中医师 中医 医师 士 师 医生 住院西副主任西医 主治西医师 西 医士 主任西医师 西医医师 师 医生 中药剂中药剂副主任中药 主管中药师 主任中药师 中药师 士 师 人员 西药剂西药剂副主任西药 主管西药师 主任西药师 西药师 士 师 人员 副主任检验检 验 检 验 主管检验师 主任检验师 检验师 师 士 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 护理人员 放射 师 技士 主任技师 副主任技师 主管技师 技技术 人员 口腔 师 技士 主任技师 副主任技师 主管技师 技技术 人员 其中： 中西医结合医其中： 其他技其他技师 助产士 营养士 师 营养师 士 其他 卫技其他初级卫其中： 一技之人员 其他中医 技人员 中医学徒 长 实习研 研究员 副研究员 助理研究员 研究究员 人员 教 师 助授 副教授 讲教教学人员 6

人 员 情 况 附表14—4—2 副主任中医中 医 主治中医师

中医师 主任中医师 师 士 副主任西医住院西西 医 主治西医师 主任西医师 师 医师 士 管 副主任中药中药剂 主管中药师 主任中药师 中药士 师 师 理 副主任西药西药剂 主管西药师 主任西药师 西药士 师 师 人 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 员 士 师 技主任技师 副主任技师 主管技师 技 级 初级 级 中 中高其他技术人员 其 无职称人员 工程 程高级工程师 工师 助理工程师 技术员 卫技 人员 计高级会计师 会师 助理会计师 会计师 财会人员 高级职称： 中 级 职 称： 其他人员 工 人： 康复治疗人员： 7

仪 器 设 备 情 况 附表14—5 数 名 称 数 量 名 称 量 大(10)γ—照相机(1)伽玛刀(11)体外循环机(2)核磁共振成像仪 型(12)腹腔镜（手术用）(3)全身CT 仪(13)碎石机(4)头部CT(14)彩色多普勒成像仪(5)钴—60治疗机 器

(6)加速器(15)自动化分析仪（10万元以上）

设(7)500m AX光机(16)血液透析机(8)800m AX光机(17)环氧乙烷消毒设备 备(9)1000m AX以上光 机 普 通 设 备 8

上一年度工作情况附表14—6 院 出院 平均开放实际占用实际开放门诊诊疗 急诊诊疗入次 人次 病床数 病床日数 总床日数 人次 人次 人服 务 出院者占用床位周转出院者平床位使用家庭病床

出诊人次 总床日数 次数 均住院日 率（%）（张）量 国家拨款 业务 业务专项收入 集资 捐款 贷款 其他 收入 补助 补助 经常性拨款 专款 来源（万 元）门诊药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 收入 分类（万 元）住院药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其他 收入分类（万 元）消耗大型人员开支 药品设备维其支出 品 仪器购置 购置 修 他 基本工资 奖金补贴 退休人员经费 购置 折旧（万 元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）计算□门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 机应□病房遗嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 用 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他 9

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表

14—7 申请校验登记 提交文件、证件 医疗机构申请 校验意见 法定代表人 年 月

日

上级主管部门

签署意见 年 月 日 审查（调查核实）人员意见 签字 年 月 日 10

校验结论登记事项附表14—8 年度校验 校验日期： 年

月 日 校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：

1、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况；

2、不符合医疗机构基本标准；

3、限期整改期间；

4、停业整顿期间；

5、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放；

6、发布非法医疗广告；

7、使用未经核准的名称；

8、违反《条例》、《细则》等相关法律法规规定的； 校验机关（章）经办人（签名）主管领导意见： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日 备注： 11

医疗机构校验归档、公告情况附表14—9

校验文号 校验日期

办理人签字： 日期： 受理人签字： 日期： 登记文件、证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 纪 录 记录人签字 年 月 日 备 注 12

小型医疗机构年度校验申请表 年 月 日单位

名称： 许可证登记号： 联系人：

电话： 1.法人或主要负责人是否符合规定要求。职称 执业地点（执业证复印件附后）2.人员证件合法且按时注册（是 否）人员资质 3.有

取得医师资格后从事5年以上临床工作的医师（姓名

执业范围 执业地点）（执业证复印件附后）4.有 名护士（姓名、、、执业地点、、）（执业证复印件附后）1.建筑面积 平方米、业务面积 平方米。房屋结构 2.诊室、处置室、治疗室 分开，每室必须独立。

3.（有 无）流动洗手设施 机构名称 医疗机构名称与审批名称 是（）否（）一致。基本 诊察床（）、诊察床（）、诊察凳（）、听诊器（）、血压计（）、体温计（）、污物桶（）、压舌 设备 板（）、处置台（）、注射器（）、药品柜（）、纱布罐（）、紫外线灯（）、方盘（）、高压灭菌设备（）。吸氧设施（）、可拉明（）、洛贝林（）、多巴胺（）、肾上腺素（）、阿托品（）、利多卡因（）、西地兰（）、地塞米松（）、苯海拉明（）。急救药品 急救基本技术：心肺复苏（）、过敏抢救（）。消毒隔 各种注射、穿刺器具应一人一用一灭菌，医疗废弃物毁形、消毒、回收处理是（）否（）规范。离措施 门诊日志、医疗废弃物处理、消毒登记齐全且符合要求 ；建立公共卫生事件和传染病疫情信息报告卡和登记薄，不得核心制度 瞒报、缓报、谎报

。医德医风1.单位卫生是否整洁。仪容仪表 2.仪容仪表、胸牌佩戴情况。校验结果（划合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 √）暂缓原因：1.不符合《医疗机构基本标准》 2.评审不合格 3.使用未经核准的名称 4.超范围执业 5.医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷 6.其他： 校验组负责人签字： 医疗机构负责人签字：

乡镇卫生院意见 乡镇卫生计生办意见

城市社区卫生服务中心意见 区监督所意见

区卫生局意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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