江西赣东北供电公司“8[1].19”人身伤亡事故调查报告书(摘要)_供电公司事故调查
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江西赣东北供电公司“8.19”人身伤亡
事故调查报告书（摘要）
2010年8月19日8时30分，江西赣东北供电公司所属的集体企业——乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司在赣东北供电公司垱岭220kV变电站改造工程消缺工作中，更换10kVⅠ段母线电压互感器时，发生触电事故，2人当场死亡、1人严重烧伤，伤者经医院抢救无效于8月27日13时死亡，构成较大人身伤亡事故。
一、事故经过
（一）工程概况
江西赣东北供电公司220kV垱岭变电站技术改造是2009年江西省电力公司大型技改项目，工程主要内容为全站综合自动化改造，其中包含更换10kV高压柜及其它部分一次设备（均为2009年省公司第三批集中招标采购产品）。
赣东北供电公司为建设单位；施工单位为赣东北供电公司所属的集体所有制企业乐平赣东北新星实业总公司；设计单位为赣东北电力设计有限责任公司；监理单位为江西科能工程建设咨询监理有限公司。其中10kVⅠ段母线设备是铠装移开式金属封闭开关设备，型号：KYN28A-12；制造厂家：泰豪科技股份有限公司；生产日期：2010年5月；投运日期：
母线运行；10kV金龙二线934开关、#2站用变914开关在Ⅱ母运行，#2主变10kV侧902开关备用。
（三）事故经过
8月18日20时，垱岭220kV变电站收到乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司检修班的一份变电第一种电子工作票，工作内容为“10kVⅠ段电压互感器更换”，工作票编号为“垱岭变201008015”，工作负责人为徐××，工作票签发人为彭××。
8月19日7时10分，变电站值班员汪××接到地调洪××关于10kVⅠ段母线电压互感器由运行转检修的指令，操作人徐×，监护人何××，填写并执行“垱岭变201008015号”操作票，于7时23分完成操作，将10kVⅠ段母线电压互感器由运行转检修。
变电站运行人员未认真审核工作票上所列安全措施内容，只按照工作票所填要求，拉出10kVⅠ段母线设备间隔9511小车至检修位置，断开电压互感器二次空开，在Ⅰ段母线电压互感器柜悬挂“在此工作”标示牌，在左右相邻柜门前后各挂红布幔和“止步，高压危险”警示牌，现场没有实施接地措施。由于电压互感器位置在9511柜后，必须由检修人员卸下柜后档板才能进行验电（见附图1），变电站运行人员（工作许可人）何××与工作负责人徐××等人一同到现场只对10kVⅠ段电压互感器进行了验电，验明电压互感器确无电压之后，7时50分，工作许可人何××许可了工作。工作负责人徐××带领工作班成员何××、袁××、汪××、石××四人，进入10kV高压
（一）设备生产厂家未与需方沟通擅自更改设计，提供的设备实际一次接线与技术协议和设计图纸不一致，是导致事故的直接原因和主要原因。
根据设计要求，10kV母线电压互感器和避雷器均装设在10kV母线设备间隔中，上述设备的一次接线应接在母线设备间隔小车之后（见附图2）。而厂家泰豪科技股份有限公司在实际接线中，仅将10kV母线电压互感器接在母线设备间隔小车之后，将10kV避雷器直接连接在10kV母线上。在实际接线变更后，厂家未将变更情况告之设计、施工、运行单位，导致拉开10kV母线电压互感器9511小车后，10kV避雷器仍然带电（见附图3）。由于电压互感器与避雷器共同安装在10kVⅠ段母线设备柜内（见附图
4、附图5），检修人员在工作过程中，触碰到带电的避雷器上部接线桩头，造成人员触电伤亡。是造成本次事故的直接原因和主要原因。
（二）赣东北供电公司安全责任制落实不到位，技术管理不到位，技改工程组织管理不细、管理流程走过场，设计单位工作不实，运行管理不严格，新设备交接验收不规范等问题是造成本次事故的重要原因。
1．生产技术管理粗放、责任制不落实，对技改项目管理不严，对设计、施工、监理单位存在的问题未及时发现和提出整改要求。运行管理不严格，验收把关不严，在组织对10kVⅠ段母线设备的竣工验收过程中，未能及时发现10kV母线电压互感器柜内一次接线与设计不符的错误。
2．电气一次主接线图编制、审核把关不严，工作流程
点分析和控制弱化；现场勘查不仔细，未发现同处一室的避雷器带电，对现场未采取明显的接地措施视而不见，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.2条；作为现场工作的组织和监护者，其直接参与工作班工作，冒险组织作业，工作失职，违反了《安规（变电部分）》第3.4.3条。工作班成员石××、何××，作为直接作业人，未发现同处一室的避雷器带电，相互关心和自我保护意识不强，监督《安规》和现场安全措施的实施不到位，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.5条。
2．现场施工方案简单，标准化作业指导书针对性不强；设备安装工作人员在开关柜安装过程中未能及时发现设备外壳上标示的接线图与施工设计图不一致，在现场到货验收及三级自检过程中，也未能发现10kV母线电压互感器柜内一次接线的错误。此次工作的工作票签发人彭××安全责任心差，工作履责不到位，对现场勘查不够仔细，未发现主接线图与现场实际不相符，导致所签发的工作票中，对同处一室的避雷器未停电，接地措施不到位，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.1条;执行《江西省电力公司电气两票管理规定》缺位，规定中明确指出“在35kV及以下高压开关柜内工作，必须详细检查柜内有无带电部位，必要时工作票签发人应会同运行人员进行现场查勘，如无可靠隔离措施，应扩大停电范围”，是造成本次事故的直接原因。
赣东北新星实业总公司对事故负有直接责任。
（四）赣东北供电公司垱岭220kV变电站运行维护工
（一）领导层安全责任制不落实，安全管理深度不够，抓安全工作不实，对安全生产调查分析研究不够，存在高高在上，工作浮躁现象。
（二）管理层管理粗放，安全管理广度和力度不够，安全管理要求和标准层层折扣，安全管理与生产实际脱节，管理违章时有发生。
（三）作业层方面，部分员工安全意识淡薄，《安规》、“两票三制”等安全生产刚性规章制度执行不力，作业人员行为不规范，现场作业中松散随意、冒险蛮干、习惯性违章等顽疾依然存在。
（四）现场“三措一案”编制粗糙，针对性不强，联合会审把关不严，项目部履责缺位，现场标准化作业工作未得到认真执行。
（五）现场技术管理不到位，到岗到位履责走过场，交接验收环节把关不严，图纸编制、审核流程管控缺失，生产技术部门履责不到位。
（六）现场安全防护措施不完善，安全技术措施落实不到位，现场危险点分析和预控工作开展不实，致使现场作业人员对危险源造成的后果估计不足，缺乏应对措施。
（七）安全隐患排查治理工作开展不深入、不扎实、不全面，职能部门职责不清，履责缺位，治理整改工作不闭环，走过场。
（八）部分作业人员、管理人员素质不高，安全意识不强，技术水平低下，缺乏起码的危险辨识能力和自我保护能
会议，认真梳理安全生产存在的薄弱环节和管理漏洞，举一反三，确保安全生产稳定。
（五）针对封闭式高压开关柜工作，要进一步提升现场到岗到位管理等级，到岗到位的领导和管理人员要加强对现场作业过程中危险点分析和控制，检查督促落实现场各项安全措施，江西省电力公司要制定现场安全监督标准，制定管理办法，各级领导干部到岗到位要做到沉到一线，与一线工人同吃、同住、同劳动，及时发现和解决工作现场存在的问题。
（六）江西省电力公司组织设计、运维、检试等技术人员进行讨论，确定避雷器直接连接于母线结构形式PT柜的整改方案，反馈给有关制造厂家，并组织制造厂家召开专题会议，要求制造厂尽快提出改造方案和做好备料准备，年底前，江西省电力公司各单位（含县公司）要完成避雷器直接连接于母线结构形式PT柜的整改工作。
（七）严格设备验收和工程竣工验收把关程序。设备验收严格按照签订的技术协议和招标文件要求进行；加强施工单位的全过程管控，落实工程施工过程中监督与验收，规范技术标准，将“严禁采用避雷器直接连接于母线结构形式”写入10-35kV交流PT柜的招标采购标书和技术协议中；将10-35kV高压母线设备柜的一次接线列为工程验收的重点内容，做好试验报告内容核查工作。尽快讨论下发工程竣工验收工作标准，推行工程验收标准化作业。
（八）江西省电力公司各单位近期就如何做好封闭式高压开关柜现场安全措施开展一次有针对性的培训，特别要加
1和《江西省电力公司安全生产工作奖惩实施细则》、《江西省电力公司企业负责人绩效考核管理办法》，经省公司研究决定，作出如下处理：
（一）对事故责任单位及领导班子成员处理意见 1．根据《江西省电力公司安全生产工作奖惩实施细则》第十五条第四款要求，对赣东北供电公司总经理廖×、党委书记陈××给予行政记过处分，并各扣罚5000元；对赣东北供电公司分管生产的副总经理左×、分管基建的副总经理陈××给予行政记大过处分，并各扣罚7000元；对赣东北供电公司其他班子成员石××、彭××、陈××、胡××、盛××通报批评，并各扣罚3000元。
2．根据《江西省电力公司企业负责人绩效考核管理办法》，对赣东北供电公司当年领导班子年度业绩考核，安全扣15分。
3．根据《江西省电力公司安全生产工作奖惩实施细则》第十三条第二款第1点要求规定，扣减赣东北供电公司当年工资总额60万元。
（二）对省公司本部有关职能部门及责任人员处理意见 本次事故暴露出技术管理不到位，技术改造项目管控不力，现场安全监督不力等问题。省公司生产技术部、安全监察质量部负有一定的管理责任。
1．对省公司生产技术部主任孙××给予行政警告处分，并扣罚3000元；对省公司生产技术部分管副主任翁××给予行政警告处分，并扣罚5000元；对省公司生产技术部变电
3施工图纸和设备出厂资料，对10kV母线设备柜接线与设计不符未能及时发现，作为本次电压互感器更换工作票签发人，对现场勘查不仔细，未发现主接线图与现场实际不相符，导致所签发的工作票中，对同处一室的避雷器未停电，接地措施不到位，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.1条，负直接责任，给予留用察看两年的处分。
4．江西赣东北供电公司220kV垱岭变电站副站长（主持工作）祝×，运行维护工作不到位，未能及时发现厂家高压开关柜上接线图与变电站电气一次主接线图不符的问题，现场运行规程修订不及时，10kV高压开关柜投运后，未编制临时运行维护补充规定，负管理责任，撤消副站长职务，罚款2000元。
5．乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司工作班成员石××、何××，作为电压互感器更换工作的直接作业人，未发现同处一室的避雷器带电，相互关心和自我保护意识不强，监督《安规（变电部分）》的执行和现场安全措施的实施不到位，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.5条，负一定责任，鉴于本人在事故中死亡，免于处罚。
6．乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司工作班成员袁××、汪××，作为电压互感器更换工作的配合作业人员，监督《安规（变电部分）》和现场安全措施的实施不到位，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.5条，负一定责任，给予行政警告处分，罚款2000元。
7．操作人徐×，对安全规程和设备不熟悉，违反了《安
5未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负管理责任，给予行政记大过处分，罚款4000元。
16．江西赣东北供电公司变电运行分公司党支部书记王××，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负管理责任，给予行政记大过处分，罚款4000元。
17．赣东北电力调度中心主接线编制人陈×，在变电站电气一次主接线图编制时，仅凭施工设计图为依据，且过程中对施工设计图存有疑义后未能引起高度重视，未进一步到现场核实开关柜内部接线，负次要责任，给予行政记大过处分，罚款4000元。
18．赣东北电力调度中心主任叶××，对员工责任教育不够，严抓严管不够，审核把关不严，未发现变电站电气一次主接线图与电压互感器实际接线不一致，对本次事故负管理责任，给予行政记过处分，罚款4000元。
19．赣东北电力设计有限责任公司副经理丁××，作为本项目分管领导，对本项目设计工作把关不严，管理不细，主动与供货方沟通不够，现场服务不到位，对本次事故负一定责任，给予行政记过处分，罚款4000元。
20．赣东北电力设计有限责任公司经理李××，对本项目设计工作把关不严，主动与供货方沟通不够，现场服务不到位，负管理责任，给予行政警告处分，罚款2000元。
21.赣东北电力设计有限责任公司主设周×，主动与供
7理责任，给予行政记过处分，罚款2000元。
29．乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司安全员张×，安全监督管理不到位，安全培训不力，对本次事故负安全监督管理责任，给予通报批评，罚款2000元。
（四）对科能监理公司相关事故责任人员的处理意见 1．对江西科能工程建设咨询监理有限公司总经理、安全生产领导小组组长陈××，给予行政警告处分，并扣罚3000元。
2．对江西科能工程建设咨询监理有限公司副总经理、安全生产领导小组副组长何××，给予行政警告处分，并扣罚2000元。
3．经商科能监理公司，对该项目现场监理人员杨××，给予通报批评，并扣罚3000元；对项目总监黄××，给予辞退，并扣罚1000元。
4．经商科能监理公司，对公司工程技术部主任邓××、总经理工作部主任陈××，给予通报批评，并各扣罚1000元；对工程技术部副主任邓××、简×，给予通报批评，并各扣罚600元。
附图1：
附图4：
附图5：
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