主管护师外科讲义：第三十一章 胸部损伤病人的护理_主管护师外科讲义
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第三十一章 胸部损伤病人的护理
第一节 解剖生理概要
胸部由胸壁、胸膜及胸腔内脏器组成胸膜是附着于胸壁内面和覆盖于肺表面的浆膜
胸膜腔为一密封潜在腔隙，有少量浆液起润滑作用
腔内保持－0.98～－0.78kPa（－10～－8cmH2O）
第二节 肋骨骨折
肋骨骨折在胸部损伤中最常见
以第4～7肋骨多见
（一）病因
直接暴力-骨折发生于暴力打击处，向内弯曲折断
间接暴力-骨折发生在胸部前后受压时，肋骨在腋中线附近向外过度弯曲而折断
（二）病理生理
可产生气、血胸、皮下气肿,血痰等
若刺破肋间血管，引起出血
多根、多处肋骨骨折，产生反常呼吸运动-连枷胸
吸气时，软化区的胸壁内陷
呼气时，该区胸壁向外鼓出
严重者可发生呼吸和循环衰竭
（三）临床表现和诊断
1.症状
局部疼痛，咳嗽、咯血
呼吸困难、发绀、休克
2.体征
压痛、骨摩擦感反常呼吸运动
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辅助检查
X线检查显示肋骨骨折断裂线或断端错位
还可显示有无气胸、血胸的存在不能显现前胸肋软骨折断的征象
（四）治疗原则
1.闭合性单处肋骨骨折
重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症
（1）固定胸廓：
用多头胸带或胶布固定胸部
（2）药物镇痛：
需要时口服镇痛、镇静药物
可行肋间神经阻滞或封闭骨折处
2.闭合性多根多处肋骨骨折
（1）止痛、局部固定或加压包扎
（2）出现反常呼吸运动
牵引固定或厚棉垫加压包扎
3.开放性肋骨骨折
彻底清创，分层缝合后包扎固定
第三节 气胸
分类
开放性、闭合性和张力性
气胸的发生率仅次于肋骨骨折
一、闭合性气胸
（一）病理生理
伤道立即闭合不再有气体进入胸膜腔
伤侧肺部分萎陷
（二）临床表现
1.症状和体征 肺萎陷30%以下者，多无明显症状
大量气胸者-可出现胸闷、胸痛和气促
气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音
听诊呼吸音减弱或消失
2.胸部X线检查
可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气
（三）治疗原则
小量气胸可于1～2周内自行吸收
大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气
必要时行胸膜腔闭式引流术
适当应用抗生素预防感染
二、开放性气胸
（一）病理生理
空气随呼吸自由出入胸膜腔
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伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷
纵隔移位，健侧肺受压
（二）临床表现
1.症状和体征
气促、发绀、呼吸困难、休克等
伤侧胸壁伤口
空气进出胸膜腔
伤侧胸部叩诊呈鼓音
听诊呼吸音减弱或消失
气管、心脏向健侧移位
2.胸部X线 示伤侧肺明显萎缩、气胸，气管
心脏及纵隔明显移位
（三）治疗
1.紧急封闭伤口
用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口
2.抽气减压
3.清创、胸膜腔闭式引流
4.剖胸探查
5.预防及处理并发症
三、张力性气胸
空气只能进入而不能排出
（一）病理、生理
胸膜腔内的高压迫使伤侧肺逐渐萎缩
将纵隔推向健侧，挤压健侧肺
产生呼吸和循环功能严重障碍
（二）临床表现
1.症状
极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安
昏迷、休克，甚至窒息
2.体征
气管向健侧偏移；伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽
呼吸幅度减小，明显皮下气肿
叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失
辅助检查
1.胸部X线
示胸膜腔大量积气、肺萎缩
气管和心影偏移至健侧
2.胸膜腔穿刺
有高压气体向外冲出
（三）治疗
1.立即排气减压
危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入
2.胸膜腔闭式引流术
漏气停止24小时
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X线检查证实肺已膨胀后拔除引流管
3.剖胸探查
4.应用抗生素，预防感染
第四节 血胸
（一）病理生理
利器损伤胸部或肋骨断端均可刺破肺、心脏和大血管或胸壁血管而引起胸膜腔积血
可致有效循环血容量减少而导致循环障碍
甚至在短期内因失血性休克而死亡
（二）临床表现
1.小量血胸（成人0.5L以下）可无明显症状
胸部X线检查仅示肋膈角消失
2.中量（0.5～1L）
大量（1L以上）
3.血胸并发感染有高热、寒战
（三）治疗
1.非进行性血胸
小量积血可自行吸收
积血量较多者，早期胸穿
2.进行性血胸
立即剖胸止血
3.凝固性血胸
出血停止后数日内剖胸清除积血
机化血块可在伤情稳定后早期剥除
第五节 心脏损伤
一、心脏挫伤
病因
多因前胸受重物、驾驶盘等撞击或从高处坠落，猛烈震荡心脏所致
腹部和下肢突然遭受挤压，大量血液涌入心脏
临床表现
轻者无明显症状
较重者出现心前区疼痛，可伴心悸、呼困
辅助检查
心电图可有异常，如ST段抬高，T波低平或倒置
心肌酶值明显升高
二维超声心动图可示心脏结构和功能的改变
治疗原则
卧床休息，心脏监护
吸氧
控制心律失常和心力衰竭
二、心脏破裂
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病因
多由锐器、子弹、弹片等穿透胸壁伤及心脏所致
少数则由于暴力撞击引起
右心室破裂最常见
临床表现
1.开放性胸部损伤心脏破裂
胸壁伤口有鲜血不断涌出
面色苍白、呼吸浅快、脉速、血压下降
很快休克，甚至死亡
2.闭合性胸部损伤
低血容量征象
Beck三联征:①静脉压升高
②脉搏微弱，心音遥远
③动脉压降低，甚至难以测出
辅助检查
心包穿刺抽得血液者即可确诊
治疗原则
立即手术抢救
第六节 胸部损伤病人的护理
护理评估
1.健康史
注意病人既往有无心肺疾病
特别是慢性支气管炎、肺气肿等
2.身体状况
观察生命体征是否平稳，有无意识障碍、肢体活动受限
特别注意呼吸、循环功能变化
3.心理-社会状况
一、护理措施
1.现场急救
（1）连枷胸：
厚敷料加压包扎患处胸壁，以消除反常呼吸
（2）开放性气胸：立即变开放为闭合性气胸
（3）张力性气胸和积气量多的闭合性气胸：
立即行穿刺抽气或胸膜腔引流
2.维持呼吸功能
（1）保持呼吸道通畅，预防窒息
（2）痰液黏，应用祛痰药及超声雾化吸入
必要时经鼻导管吸痰
（3）半坐卧位：病情稳定者取半坐卧位
（4）每小时协助病人咳嗽，做深呼吸运动
（5）吸氧
（6）必要时行气管切开
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3.病情观察
（1）严密观察生命体征
（2）严密观察呼吸
（3）观察有无气管移位，皮下气肿
（4）必要时测定中心静脉压和尿量
4.补充血容量，维持正常心排血量
（1）迅速建立静脉输液通路
（2）维持水、电解质及酸碱平衡
（3）剖胸止血
5.减轻疼痛与不适
肋骨骨折病人采用胸带固定，遵医嘱应用镇痛药
6.预防感染
（1）密切观察体温的变化
（2）配合医师及时清创、缝合、包扎伤口，无菌操作
（3）鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰
（4）保持胸膜腔闭式引流管通畅
（5）遵医嘱应用抗生素
（6）开放伤口者，注射TAT
7.床旁急救
疑有心脏压塞者，迅速配合医师施行剑突下心包穿刺
或心包开窗探查术
8.心理护理
加强与病人的沟通，做好心理护理及病情介绍
关心、体贴病人
帮助病人树立信心、配合治疗
9.胸膜腔闭式引流病人的护理
（一）胸膜腔闭式引流的目的与适应证
1.目的①引流胸膜腔内渗液、血液及气体
②重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置
③促进肺的膨胀
2.适应证
外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸
心胸手术后的引流等
（二）胸膜腔引流管的安置部位
胸膜腔积液在腋中线和腋后线之间第6～8肋间插管
胸膜腔积气常选锁骨中线第2肋间
脓胸常选在脓液积聚的最低位
（三）胸膜腔引流的装置
1.单瓶水封式系统
瓶内盛无菌生理盐水约500ml
长管的下端插至水平面下3～4cm
短管下口则远离水平面
2.双瓶水封式系统
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3.三瓶水封式系统
（四）胸膜腔闭式引流管的护理措施
1.保持管道的密闭
①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落
②水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm，保持直立
③引流管周围用油纱布包盖严密
④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管
⑤引流管连接处脱落或损坏，应立即用双钳夹闭
⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤
2.严格无菌操作，防止逆行感染
①引流装置应保持无菌
②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥
③引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm
④按规定时间更换引流瓶
3.保持引流管通畅
①病人取半坐卧位
②定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压
③鼓励病人做咳嗽、深呼吸运动及变换体位
4.观察和记录
①注意观察长玻璃管中的水柱波动
②观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录
5.拔管指征：
一般置引流48～72小时
临床观察无气体逸出
24小时引流液＜50ml，脓液＜10ml
拔管时嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。
X线胸片示肺膨胀良好无漏气
病人无呼吸困难
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