主管护师外科讲义：第三十四章 食管癌病人的护理_主管护师外科讲义
主管护师外科讲义：第三十四章 食管癌病人的护理由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“主管护师外科讲义”。
主管护师考试辅导
外科护理学
第三十四章 食管癌病人的护理
第一节 解剖生理概要
食管为一肌性管道，上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵隔，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。成年人食管长约25～28cm，门齿距食管起点约15cm。
食管分为：
①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；
②胸段：又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉水平。
食管有3处生理狭窄：
第一处在环状软骨下缘平面，即食管入口处；
第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；
第三处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。
该三处狭窄虽属生理性，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在的区域。
食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。
胸导管起于腹主动脉右侧的乳糜池，向上经主动脉裂孔进入胸腔的后纵隔，位于椎骨和食管之间。胸导管接受膈以下所有器官和组织的淋巴液。
食管是输送饮食的管道。食管的横纹肌由喉返神经分支支配，食管的平滑肌由迷走神经和交感神经支配。食管黏膜对机械性刺激敏感，对不同的食物有不同的运动反应，食物愈粗糙，其蠕动愈有力。
常见的食管外科疾病包括食管肿瘤、腐蚀性食管烧伤、贲门失弛症等，其中最常见的为食管癌。
第二节 食管癌
病因
食管癌是常见的消化道癌肿，发病年龄多在40岁以上，男多于女。
1.化学物质 如长期进食含亚硝胺量较高的食物
2.生物因素 如某些真菌有致癌作用
3.缺乏某些微量元素 如铁、锌、氟、硒等
4.缺乏维生素 如维生素A
5.烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素
6.遗传易感因素
病理和分型 食管癌以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少，贲门部腺癌可向上延伸累及食管
第1页 主管护师考试辅导
外科护理学 下段，大多为鳞癌。
1.分型
（1）髓质型：约占70%，恶性程度高
（2）蕈伞型：约占10%
（3）溃疡型：约占2.8%
（4）缩窄型（硬化型）：约占4.4%
2.转移途径 主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。
（1）直接扩散：癌肿先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。
（2）淋巴转移：癌细胞经黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸、颈、纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上和腹主动脉旁淋巴结。
（3）血行转移:通过血液循环向远处转移。
临床表现
1.症状
（1）早期：常无明显症状
仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。症状时轻时重，进展缓慢。
（2）中晚期：表现为进行性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质饮食，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力、明显脱水症状及营养不良。癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入主动脉，溃烂破裂，可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管瘘；高度阻塞可致食物反流，引起进食时呛咳及肺部感染；持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织；最后出现恶病质。
2.体征
中晚期病例可有锁骨上淋巴结肿大
肝转移者可触及肝肿块，恶病质者有腹水征
辅助检查
1.食管吞钡X线双重对比造影
①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象
②充盈缺损
③局限性管壁僵硬，蠕动中断
④龛影
⑤食管有明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张
2.脱落细胞学检查 用带网气囊食管细胞采集器做食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90%～95%。是一种简便易行的普查筛选诊断方法。
3.纤维食管镜检查 对已有临床症状或怀疑而又未能明确诊断者，应早做纤维食管镜检查。可直视肿块部位、大小及钳取活组织做病理组织学检查。
4.其他 CT、超声内镜检查（EUS）等，用于判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。
治疗原则：手术治疗为主，辅以放化疗等综合治疗
1.手术治疗 适用于全身情况和心肺功能储备良好、无明显远处转移征象的病人。
2.放射疗法 ①放射联合手术治疗，可增加手术切除率，能提高远期生存率。术前放疗后，间隔2～3周再做手术较为合适。手术时不能完全切除的残留癌组织处做金属标记，一般在术后3～6周开始放疗；②单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，并发症多，手术疗效常不满意；也可用于有手术禁忌证而病变不长，能耐受放疗的病人。
第2页 主管护师考试辅导
外科护理学 或使食管癌病人症状缓解，延长存活期。
护理措施
1.术前护理
3.化学药物治疗 采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，可提高疗效，（1）心理护理：紧张、恐惧，甚至明显的情绪低落、失眠和食欲下降，加强与病人和家属的沟通。
（2）营养支持：
①口服：能口服者，指导病人合理进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半流质饮食。观察进食反应，若病人感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡无刺激的食物；若不易进食较大、较硬的食物，可食半流质或水分多的固体食物，如酸乳酪、香蕉等。
②若病人仅能进食流质饮食或长期不能进食且营养状况较差，可补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。
（3）保持口腔卫生 应保持口腔清洁，进食后漱口，并积极治疗口腔疾病。
（4）呼吸道准备 对吸烟者，术前应劝其严格戒烟。指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。
（5）胃肠道准备
1）食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症：术前1周抗生素口服
2）术前3天改流质饮食，术前1日禁食
3）进食滞留或反流者，术前1天冲洗食管及胃，减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。
4）结肠代食管手术病人，术前3～5天口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前2天进食无渣流质饮食，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食
5）手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置入胃中。
2.术后护理
（1）监测并记录生命体征，每30分钟1次，平稳后可1～2小时1次。
（2）呼吸道护理：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。
食管癌术后，应密切观察呼吸状态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。气管插管拔除前，随时吸痰，保持气道通畅。术后第1天每1～2小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻塞现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理。
（3）维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液量、性状并记录：若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时100ml，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时报告医师，协助处理。待术后2～3天，胸腔闭式引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24小时量＜50ml，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可拔除引流管。拔管后注意伤口有无渗出，有无胸闷、气促，胸腔内是否有较多残留积液的征象，若有异常及时报告医师，行X线胸片证实后行胸腔穿刺排液。
（4）饮食护理
1）禁饮禁食：
①术后3～4天吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食；
②禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘；
③禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养；
④术后3～4天待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。
2）饮食护理：
①停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，第3页 主管护师考试辅导
外科护理学
可开始进食。先试饮少量水，术后5～6天可给予全量清流质，每2小时给100ml，每天6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多、速度过快。
②避免进食生、冷、硬食物，以免导致后期吻合口瘘。
③进食量过多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐，严重者应禁食，肠外营养，待3～4天水肿消退后再继续进食。
④术后3～4周再次出现吞咽困难，应考虑吻合口狭窄，可行食管扩张术。
⑤食管胃吻合术后病人可能有胸闷、进食后呼吸困难，告知病人是由于胃拉入胸腔，肺受压暂不能适应所致。指导病人少食多餐，经1～2个月后，此症状多可缓解。
⑥食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液反流至食管，病人有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。
（5）胃肠减压的护理：
①术后3～4天内持续胃肠减压，保持胃管通畅，妥善固定胃管，防止脱出。
②严密观察引流量、性状、气味并准确记录。
③术后6～12小时若引流出大量鲜血或血性液，以后引流液颜色逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医师并配合处理。
④按时挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合口张力而并发吻合口瘘。
⑤胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。
（6）胃肠造瘘术后的护理：
观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出。胃液对皮肤刺激较大，应及时更换渗湿的敷料并在瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布保护皮肤，防止发生皮炎。暂时性或用于管饲的永久性胃造瘘管应妥善固定，防止脱出、阻塞。
（7）结肠代食管术后护理：
保持置于结肠袢内的减压管通畅，注意观察腹部体征，发现异常及时报告医师。若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液并伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，应立即通知医师并配合抢救。结肠代食管的病人，因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味，向病人解释原因，并注意口腔卫生，此情况一般于半年后能逐步缓解。
（8）放疗化疗期间的护理：
向病人解释治疗目的。放疗化疗后病人会出现倦怠感、食欲减退、恶心等症状，应充分休息，避免体力消耗，合理调配饮食，以增进食欲。有恶心、呕吐者，给予对症治疗，以缓解症状。放疗、化疗可致造血系统受抑制，血白细胞计数减少，病人易发生感染，应限制会客，注意口腔卫生，预防上呼吸道感染。放疗病人注意保持照射部位皮肤的清洁，防止放射线对皮肤的损伤。
（9）并发症的护理
1）吻合口瘘：术后极为严重的并发症，死亡率50%
发生原因有：
①食管无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂；
②食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；
③吻合口张力大；
④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等
吻合口瘘的临床表现为：呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。吻合口瘘多发生在术后5～10天，在此期间应密切观察有无上述症状，一旦出现，立即通知医师，并配合处理。
护理措施：
①禁食，直至吻合口瘘愈合第4页 主管护师考试辅导
外科护理学
②行胸腔闭式引流并常规护理
③加强抗感染治疗及肠外营养支持
④严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗
⑤需再次手术者，应积极配合医师完善术前准备
2）乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。
多发生在术后2～10天，病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭而死亡。
术后密切观察，若诊断成立，应迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，促使肺膨胀。可用2.5kPa负压持续吸引，有利于胸膜形成粘连；一般主张行胸导管结扎术，同时给予肠外营养支持治疗。
第5页
主管护师考试辅导外科护理学一、A1 1、④食管癌术后呼吸道护理正确的是A、密切观察呼吸状态、频率、节律B、听诊双肺呼吸音是否对称 C、气管插管拔管前，每3小时吸痰一次D、术......
主管护师考试辅导外科护理学第三十一章 胸部损伤病人的护理第一节 解剖生理概要胸部由胸壁、胸膜及胸腔内脏器组成胸膜是附着于胸壁内面和覆盖于肺表面的浆膜胸膜腔为一密封......
主管护师考试辅导 外科护理学第四章 麻醉病人的护理第一节 概述麻醉：局部麻醉和全身麻醉局部麻醉：麻醉药作用于周围神经系统，使相应区域痛觉消失，运动障碍，病人意识清醒。全身麻......
主管护师考试辅导外科护理学第十一章 损伤病人的护理第一节 概述分类1.按致伤原因分类锐器-刺伤、切割伤、穿透伤钝性暴力-挫伤、挤压伤切线动力-擦伤、裂伤、撕裂伤枪弹-火......
主管护师考试辅导外科护理学 专业知识-第三十八章 泌尿系结石病人的护理一、A1 1、③肾结石患者行非手术治疗，为酸化尿液宜服用A、维生素B1B、呋喃硫胺C、维生素C D、氯化铵......
