医疗风险预警及处置办法(安医大)_医疗风险预警处置程序
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医疗风险预警及处置办法
（安医大）
为了保障各项医疗技术的安全实施，保障病人医疗安全，防范和减少医疗纠纷隐患，保障医院及医务人员的合法权益和社会声誉，促进医院整体工作的可持续性发展，特制定本办法。—、目的医护人员在医疗工作中发现患者及家属对医疗服务质量和服务水平(诊疗、护理、服务态度等)存在异议，或医疗工作存在某些缺陷，以及某些医疗的特定情况，有可能演变为医疗纠纷时，必须发出医疗风险预警。医院主管部门及科室必须高度重视，组织相关人员对医疗安全隐患进行分析，制定整改方案，在提高医疗质量、医疗安全的同时，加强医患沟通，力争及早的化解医疗纠纷隐患。
二、范围
医疗风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围；
三、原则
医疗安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。
四、要求
医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警及处置工作。
五、医疗风险预警分级依据
医疗风险预警级别表示演变成医疗纠纷的可能性大小和严重程度。分级的依据主要有：
医疗纠纷隐患的严重程度；演变成纠纷的可能性；预计经科室内解释协调是否可以解决；若演变成医疗纠纷造成后果的严重程度。
六、医疗风险预警的范围及处置办法
(一)一级预警范围及处置办法
一级预警：指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形或者医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释协调问题可以解决
一级预警范围
1、违反工作纪律
(1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。
(2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。
(3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；
(4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；
(5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定；
(6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
2、违反诊疗规范
(1)违反首诊负责制有关规定；
(2)危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救；
(3)危重患者在做CT或MRI等检查前医疗风险预料不足或途中无医护人员陪同；
(4)门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；
·
(5)门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；
(6)医生无暇书写书面医嘱，口头医嘱较多；
(7)门急医师不见病人即开具“住院通知单”；
(8)病房医师不查病人即开写医嘱；
(9)三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时：
(10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；
(11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊；
(12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；
(13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；
(14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；
(15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访；
(16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；
(17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
(18)错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；
(19)因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求上午九时准时开展手术；
(20)供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；
(21)护理环节未正确执行医嘱；
(22)错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；
(23)违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；
(24)发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；
(25)患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。
3、医疗保障缺陷
(1)抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；
(2)设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；
(3)医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；
(4)医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；
(5)遗失检查检验标本；
(6)特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；
(7)检查检验结果出现可疑、互相矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；
(8)药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；
(9)调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未另包注明；
(10)调配中草药不使用计量器具；
(11)营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；
(12)划价收费错误，导致患方不满；
(13)计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。
4、诊疗记录缺陷
(1)门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；
(2)门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；
(3)未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料；
(4)对转科转院患者，未书写转科、转院或出院记录；(5)对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班
(6)大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；
(7)未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书；
(8)诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；
(9)出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；(10)各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；
(11)以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；
(12)诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。
5、其他因素一级预警(1)低收入患者；
(2)孤寡老人或虽有子女但家庭不睦者；(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者；
(4)预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者；(5)本人对治疗期望值过高者；
(6)交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者；(7)发生医院感染者；
(8)病情复杂，难以达到较佳的预期疗效者；(9)住院预缴金不足者；(10)已经产生医疗欠费者；
(11)需使用贵重自费药品或材料者；
(12)由于交通、工伤等事故有可能推诿责任者；(13)经熟人介绍者；
(14)患者或家属具有一定医学常识者；(15)艾滋病患者。
一级预警处置办法：医务人员发现预警情况，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长应马上了解情况，对患者加以关注和重视，同时加强医患沟通，及时化解医疗纠纷隐患，提高医疗服务质量，并在科内通报以引起每位同志的重视。若科内处理不力，隐患进一步加 重，则预警级别上升。
(二)二级预警范围及处置办法
二级预警：医疗纠纷隐患程度较严重，预计经科室内解释协调有可能解决困难，若处理不当可能演变成医疗纠纷且造成一定的不良后果。二级预警的范围：
1、系一级预警范围内的情况，患者向主管部门投诉则直接上升为二级预警；
2、病人死亡(猝死)原因不明；
3、出现较重的并发症；
4、病情突然恶化；
5、第一次手术后又因病情变化，需要行第二次手术者；
6、医护工作存在一定的缺陷，病人及家属有不满的表现；
7、一旦演变为医疗纠纷处置的难度较大的其他情况。
二级预警处置办法：科室发现预警情况，科主任、护士长立即上报医务处医患沟通及医疗纠纷处理办公室(节假日及休息时间上报医院总值班室)。相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论研究患者诊疗方面补救措施等，尽力降低医疗风险对患者损害程度，并上报分管院长同时，切实加强医患沟通，做深入细致的解释和安抚工作，努力化解医疗纠纷隐患。
(三)三级预警范围及处置办法
三级预警：
医疗纠纷隐患程度严重，极可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室全力解释协调问题仍将难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。
三级预警的范围：
1、因发生二级预警范围内的情况，未能采取及时有效的处置，则直接上升为三级预警；
2、医护工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾或严重的并发症；
3、病人及家属有极度不满的表现甚至威胁、恐吓医护人员；
4、极有可能演变为较大医疗纠纷或群体事件；
5、医护人员发生严重违反医德医风事件；
6、被上级通报或新闻媒体曝光；
7、一旦演变为医疗纠纷处置的难度大或造成较坏的社会影响及其他情况。
三级预警处置办法：
科室发现预警情况，科主任、护士长立即上报医务处医患沟通及医疗纠纷处理办公室、(节假日及休息时间上报医院总值班室)、保卫处等相应主管部门进行联合处置。相应主管部 门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定弥补医疗缺陷的方案，并上报分管院长，同时保障医疗秩序和积极救治患者并做好安抚患者及家属的工作，尽一切可能妥善处置医疗纠纷，消除不良事件发生。
七、医疗风险预警信息来源
(一)各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长行政查房等；
(二)职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；(三)各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累：(四)义务监督员提供；
(五)卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；(六)患方反映、投诉、举报。医疗风险预警处置程序(一)立案
1、自查立案
医务处医患沟通及医疗纠纷处理办公室、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警范围的内容，均有权利和义务立案处理。
2、投诉立案
医务处医患沟通及医疗纠纷办公室、护理部、院办接待室、党委宣传部、纪检监察部门等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险范围的内容时，应在24小时内立案，并作出相应的反应。
(二)处理程序
1、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。
2、属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉科室并限期整改。
3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在48小时内必须主动作出书面说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10工作日内作出处理。
4、经医院科学技术委员会、医学会和司法部分鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。
(三)处罚
1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚度。
2、医务处、护理部、门诊部督导出现医疗纠纷预警科室分析原因，制定整改措施，提高医疗服务质量。
3、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。
4、主管部门医务处、护理部、门诊部对科室上报的一级预警将定期进行公示，对频繁出现一级预警，且负有责任的科室将进行通报批评。
5、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。
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