关于全区三级医院医疗环节质量检查情况的通报_医疗质量检查情况通报
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关于全区三级医院医疗环节质量检查情况的通报
按照桂卫医[2004]142号文的要求，2004年12月卫生厅组织了医疗管理专家分别对玉林市、南宁市城区内9所三级综合及专科医院进行了医疗环节质量的抽查工作，现将抽查情况通报如下：
一、医疗环节质量管理
（一）已开展的工作：
各医疗机构质量管理组织较健全、制度较完善，有专人负责。9所医院中均有专人负责医疗质控管理工作。其中2所医院设有质控科，7所医院医务科有专人负责质控。多数医院都是由医务科组织人员每月进行医疗环节质量的督查，通过组织大会诊、院长查房、医务科组织查房等形式检查医疗措施的落实情况。5所医院采取了定期的方式进行抽查，4所医院每月均进行抽查，有的还进行科与科之间的互查。5所医院编印有《质量简报》，每季印发，3所医院每月通报各科环节质量检查情况，9所医院都将质量检查的情况与科室或当事人的利益挂钩，奖惩程度不一，取得了积极效果。
（二）存在问题：
1、环节质量检查次数不足：医务科是医院职能部门中工作量大而繁琐的科室，环节质量检查常常会因临时工作任务而搁浅，医院的环节质量检查次数不足，大多数医院为一个季度检查一次。
2、医疗安全教育力度不够：9所医院中年内只有5所进行医疗安全教育专题讲课，安全教育方案实施不到位。部分医务人员的安全意识观念还比较淡薄，表现在医疗行为不够规范，自我保护措施落实不够。
3、医疗规范的学习、认识不足：《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册》、《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范》虽然已下发了一年多，但有的医院从未组织过相关人员学习，医务人员对规范的理解和执行有偏差，还没有按照新的规范开展诊疗行为。
二、病例环节质量管理
（一）检查情况及结果：
此次质量的检查，主要是对病例环节质量的抽查。通过病例质量抽查和评价，了解我区三级医院落实医疗规章制度情况。在三级查房、知情同意、麻醉访视、诊断治疗、辅助检查、院内感染、抗菌药物使用、病历书写等方面进行抽查。9所医院共随机抽检病例254例，其中外科73例，内科79例，妇产科46例，小儿科39例，五官科17例。检查评价结果分成优、良、劣三级。254例病例中优级120例，占47.24%；良级124例，占48.82%；劣级10例，占3.94%。
从抽查结果来看，大多数医院基本上能把医疗质量管理的重心转移至环节质量管理上，认识到优质的医疗服务是医院在日趋剧烈的医疗市场中赖以生存和发展的根本。有些医院还开展了“优质服务年”、“优质服务月”以及“医疗优质服务知识竞赛”等活动，围绕“医术精湛、服务优质”，努力做好医疗环节质量管理的工作。多数医院能按照医疗规范开展诊疗活动，在病例环节质量管理中能做到三级检诊，落实知情同意制度比较好，诊疗效果比较满意，病例优良率达到96.06%。
（二）存在问题：
1、病例诊断治疗方面：部分医院在诊疗工作上未按诊疗规范要求去做。突出表现在：
（1）三级查房制度落实不到位。术前没有科主任或副高以上的上级医师查看病人，没有对手术进行确认。
（2）麻醉师术前查看、术后访视病人的制度贯彻不到位。有的医院虽然建立了查、访记录单，但部分麻醉师的访视记录不真实，没有访视就把访视记录写好了，明显造假。
（3）诊断依据不足，普遍缺乏鉴别诊断。主管医师对各项主要诊断的症状描述太简单，诊断层次不清晰，未能体现诊断的依据。有的仅凭一张功能检查报告单就草率地做出诊断，也没有进行鉴别诊断，与三级医院的质量要求还有很大的差距。
（4）诊疗计划未体现个体化。首程记录中的诊疗计划普遍过于简单、公式化，没有体现病例个体间的差别以及诊疗上的针对性。
（5）诊疗效果欠分析。对诊疗效果的分析可以看出临床医师在对病人施治诊疗计划过程中的关注程度及诊疗水平。从查看的病例没能让人清晰地了解整个诊疗过程的适应性，不利于提高临床病例的诊疗水平。（6）异常辅检结果少分析：有目的辅助检查有助于临床诊疗，辅检的结果出来了，如果医师不看不分析，就失去了辅检的真正意义。
2、病历书写方面：部分医院在病历书写上未能按照《广西壮族自治区病历书写规范手册》的要求书写，具体表现在：
（1）未及时、规范地书写病历：按照规范要求病人入院后24小时内，住院医师要采集病史，规范书写病历。从检查结果看，还有部分病历未按时规范书写，有些还把实习生书写的病历当作正式病历，有的病人住院10多天，整份病程记录无带教老师、上级医师审阅签名，更甚的是有些住院医师还堂而皇之地讲“我们一向都是这样，病人出院了，上级医师才在病程记录及病历上签名”，这是严重违规行为，是绝不允许的。有个别医院采用电子病历，一些医生很容易地进行了拷贝式的书写，闹出笑话。比如把子宫癌病人的病历粘贴到了男病人的病历上，张冠李戴，后果堪忧。
（2）主诉与现病史不符。表现在现病史描述上未能反映本次疾病起因、演变、治疗过程，项目不全等，有的把诊断当作主诉，离题千里。（3）缺专科记录。需要专科情况的病历缺专科记录或记录不完整，不突出重点。（4）首次病程记录缺项，未能在8小时内完成。首程记录普通不标明书写时间，只有日期，有的记录中缺项，缺拟诊计划，有的把抢救记录或术前小结当作首次病程记录。
（5）病程记录不规范。表现在：不在规定时间内书写，记录内容太简单，如“上级医师同意目前的诊疗”，看不出上级医师查房的意见及水平。大多数病历未体现带教记录、缺阶段小结等。
（6）术前、术后的记录看不出有上级医师的查房意见。有的只有上级医师查房标题但无内容、术后记录无术者签字等。
（7）其它：病历书写字迹潦草，难以辨认、有的涂改过多、医嘱多处涂改，又未签名、输血前5项检查不全、血尿常规报告未在24小时内完成、有创检查缺同意书或缺患者（委托人）签名、上级医师对病历未及时修改、更正，缺签名等。
三、抗菌药物应用管理
（一）已取得的成绩
抗菌药物的应用管理作为此次抽查的一个内容。绝大多数医疗机构征订了自治区卫生厅印发的《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用规范》，并认真组织医务人员学习培训，按规范要求制订了医院内部“抗菌药物应用管理办法”，列入医疗质量控制的内容进行定期考核，考核结果与奖罚挂钩，管理上取得了一定效果。
1、一、二、三线抗菌药物的应用管理得到明显加强。门诊用药范围、各级医师用药范围得到较好执行。
2、大部分的市、县按规范要求不允许个体诊所进行输液治疗，各医院的门诊静脉应用抗菌素数量得到一定的控制。
（二）存在问题：
1、抗菌药物滥用现象仍较严重。主要是术前用药及门诊感冒发热病人普遍使用抗菌药物。
2、部分医疗机构医务人员仍有超职权范围使用抗菌药物情况。
3、绝大多数医院门诊输液使用抗菌药物没有得到根本性的控制，输液的病例数还比较多。部分市、县仍允许个体诊所、甚至乡村医师进行输液治疗，且输液中大多使用抗菌药物。
四、单病种质量管理
（一）已取得的成绩：
综合评价单病种的诊断质量、治疗质量、工作效率、费用指标，能够较好地反映医院的整体质量和实力。此次抽查了八个单病种，要求统一按照ICD-10编码，及规定统一的手术编码进行填报，八个病种的病例均是我区三级医院中收治病例数排在前10位的病种。其中，剖宫产7577例，子宫平滑肌瘤1276例，小儿支气管肺炎6400例，急性阑尾炎2608例，腹股沟疝1907例，老年性白内障2867例，脑梗塞6538例，脑出血1804例。大多数医院对填报单病种质控工作比较重视，填表人比较认真、负责，数据比较准确，可信度比较高。
（二）存在问题
1、八个病种的诊断、治疗质量与2003年1-3季度比较出现稳中有升的趋势。从工作效率指标看，八个病种中有七个病种的出院病人平均住院日比2003年同期是减少的；但从费用指标看，日均费用及总的医疗费用比2003年同期是增加的，综合评价指数明显偏低。（例如有的医院剖宫产平均费用是5600多元，高出平均值1990多元；子宫平滑肌瘤某些医院平均费用7000多元，高出平均值3500多元；小儿支气管肺炎某些医院平均费用1800多元，高出平均值800多元；急性阑尾炎某些医院平均费用4200多元，高出平均值2400多元；单侧腹股沟疝常规手术治疗某些医院平均费用5700多元，高出平均值2500多元；老年性白内障超声乳化+晶体植入术某些医院平均费用6500多元，高出平均值1600多元；脑梗塞和脑出血（仅限于内科治疗），有的医院平均住院日30多天，高出平均值10天，个别医院医疗费用也高出平均值1万多元。）
2、有些医院某些单病种治愈好转率较低，死亡率高。
3、八个单病种的抗生素使用率都比2003年同期增高，有些医院达到100%，可见部分医院重视经济利益，而忽视了降低医疗成本，对提高医疗质量讲得较多，做得却还少，应引起高度的重视。
4、有一部分医院对该项工作还没有引起应有的重视，少数医院还未开展单病种质控的工作，少数填表人工作不认真，填表差错多。
认真严以整改，以上存在问题，希望各级卫生行政部门、各级医疗机构按照医疗规范的要求，加强医疗质量管理，确保医疗安全。
五、今后工作意见和要求：
（一）各级卫生行政部门要认真履行职责，加强对各医疗机构医疗质量的监管。要严格按照《医疗机构管理条例》的要求，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行检评，开展质量督查活动，不断提高医疗服务质量，满足广大民众对医疗工作的需求。
（二）各医疗机构要提高对医疗环节质量检查的认识，再造质控运作流程。医院的质量检查不能单靠医院质控部门的几个人，根据全面质量管理全员参与的原则，医院每位职工都是检查者：每个人既检查别人，又接受别人检查；医院工作中还存在着科与科的协作，也就存在着科与科的检查；此外最重要的还有工作人员的“自检”。提高工作人员对质检意义的认识，把自我检查、科与科检查、职能部门检查交织起来，将更有效地开展质检工作。在这方面南宁市第二人民医院做得比较好，值得发扬。
（三）要充分发挥技术专家质量检控的作用。对医疗环节质量的检查最有效的办法是专业科室技术专家的现场检控。所以对服务过程的检查和对医生、护士的检查，要更多地依靠科主任、护士长在三级检诊、大查房、共同手术、共同操作和审签病历中进行检控。建议各级医疗机构每年开展评选最负责任的检查者，鼓励技术专家走上质控一线。
（四）各级卫生行政部门、各医疗机构要认真对待患方意见，努力把病人投诉当作第二方检查。目前医院比较注意对满意度的检查，但对患方参与质量的检查的意识还较缺乏，医院对投诉还存在一定的抵触情绪，对此各级医疗机构要普遍提高认识。基本符合事实的投诉能帮助领导监督一线服务人员，是具有说服力的检查。因此要认真研究第二方的检查，要让病人的投诉既方便又隐蔽，让病人信任投诉，让职工敬畏投诉。重视投诉最终也是为了减少投诉。
（五）各医疗机构要加强质控人员检查能力的培训，改进检查方法，提高检查水平。检查质量取决于检查者的水平、检查者的品德、作风与对检查方法的把握。所以培训质控人员对提高质控水平、确保质控质量是非常有益的。玉林市第一人民医院10多年来坚持开展院内质控员培训，把医疗骨干分期分批进行质控知识的培训，先是学习标准及诊疗规范，提高对质检的认识，尔后才担任质控员的检查工作。近几年来还把培训班扩大到所有的进修医师以及全体新员工，这对提高全员质控很有益处。
（六）各级卫生行政部门及各医疗机构要加强抗菌药物使用的监督管理。其一要加大学习宣传力度，开展抗菌药物使用的培训指导；其二要实施药物动态监控构建三级医院抗生素合理应用的评估系统，定期分析、反馈；其三要严格控制门诊输液人数，特别是严格限制使用抗生素，直至取消门诊静脉使用抗生素。
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