病历的组成_病案的组成
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转载自 彭意师姐转载于2009年11月20日 23:21 阅读(1)评论(0)分类： 个人日记 权限: 公开
病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：
1、门诊病历首页；
2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；
1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
病历的组成： 最基本的书写要求1、客观、真实、准确、及时、完整2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水3、原侧上用中文、外文缩写要规范4、必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语......
厦门大学附属中山医院入院记录姓名：科别：床号：病案号：姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族： 职业： 过敏史： 主 诉： 现病史：既往史：个人史：月经史： 婚育史： 家族史： 籍贯： 住址： 工作单位： 入院日期：病史......
出院病历排序1.病案首页 2.住院证 3.入院记录4.首次和日常病程记录 5.术前讨论记录 6.重大手术报告7.手术、麻醉相关记录单顺序： ⑴ 手术同意书 ⑵ 麻醉同意书⑶ 麻醉术前访......
中医辩病辩证依据：脾主肌肉及运化，患者因忧思郁怒、思虑过度及饮食劳倦伤脾，脾失运化，痰湿内生，脾气不行，津液凝聚为痰，痰气郁结，气机不畅，逆于肉理，故发为本病，舌淡，苔白，脉滑，证属气郁痰......
委托书委托人： ，身份证号： ，工作单位或地址： 联系电话：受托人： ，身份证号： ，工作单位或地址： 联系电话： 委托内容如下：本人 ， 年 月 日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴......
