娄底市工伤保险医疗管理办法_医疗保险管理办法
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娄底市工伤保险医疗管理办法
第一条
为了健全和完善我市工伤保险制度，保障工伤职工依法享受工伤医疗的权益，规范工伤保险医疗管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》（国务院令第586号）等有关规定，结合我市实际，特制订本办法。
第二条
本办法适用于：
（一）辖区内参加了工伤保险，受到事故伤害或患职业病，并经人力资源和社会保障行政部门认定为工伤的职工。
（二）工伤医疗期满后，未解除劳动合同，没有终止工伤保险关系，旧伤复发需后续治疗的工伤职工。
（三）已按政策纳入工伤保险统筹管理的老工伤人员。
第三条
工伤职工从用人单位参加工伤保险并缴费的次月起，享受法律规定的工伤医疗待遇。
用人单位欠缴工伤保险费的，从欠缴次月起，其工伤职工的工伤医疗费由用人单位支付。按规定补缴工伤保险费的，从补缴的次月起，其工伤职工继续享受工伤医疗待遇。
欠缴前已享受工伤医疗待遇的工伤职工，欠缴期间所发生的工伤医疗费，由工伤保险基金与用人单位各承担50%。欠缴期间新发生工伤的医疗费用由用人单位承担。
第四条
参保单位职工因事故伤害、患职业病或老工伤人员旧伤复发需治疗的必须到工伤保险协议医疗机构治疗并按程序办理审批手续。/ 9
（一）参保单位职工发生事故伤害后，用人单位应当采取措施使受到事故伤害的职工得到及时救治，并在事故发生24小时之内向工伤保险经办机构报告，同时办理就医审批手续。确因伤情危重，可先就近抢救治疗，待伤情稳定后转协议医疗机构，用人单位必须在三个工作日内补办审批手续。
（二）工伤职工旧伤复发需要治疗的，由协议医疗机构出具诊断证明，用人单位签署意见（纳入管理的改制企业老工伤由留守处或办事处签署意见），报工伤保险经办机构审批后到协议医疗机构进行治疗。协议医疗机构对工伤职工住院指征难以把握和有争议的，报市劳动能力鉴定委员会确认。
第五条
用人单位应在规定的时限内报告工伤事故及办理相关就医审批手续，并在自事故发生之日起30日内向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。未在规定时限内报告并办理相关审批手续的，其报告前发生的工伤医疗费用由用人单位支付，报告并办理审批手续后发生的工伤医疗费用由工伤保险基金支付。
用人单位未在规定期限内提出工伤认定申请的，自事故伤害发生之日起至人力资源和社会保障行政部门受理职工提出的工伤认定申请之日止，发生的工伤待遇等有关费用，由该用人单位支付。
第六条
参保职工受到事故伤害且用人单位在规定期限内提出工伤认定申请的，在人力资源和社会保障行政部门作出工伤认定结论前所发生的工伤医疗费用，由用人单位先行垫付。工伤职工伤愈出院后，用人单位凭有效证件、工伤认定决定书、出院诊断书、住院病历、医疗费用明细清单、医疗费收据等，与工伤保险经办机构按规定结算。/ 9 第七条
参保职工异地受伤，经工伤保险经办机构批准在当地治疗的，其发生的工伤医疗费用由用人单位或个人先行垫付，符合本办法第六条规定的，用人单位与工伤保险经办机构按规定结算。
第八条
异地安臵的退休工伤职工旧伤复发在异地就医，必须报工伤保险经办机构批准。
第九条 工伤职工的工伤医疗实行协议医疗管理。由工伤保险经办机构根据需要对工伤保险医疗机构、辅助器具配臵机构和康复治疗机构提出选择意见，报人力资源和社会保障行政部门批准。
第十条
工伤职工因伤情确需转诊治疗的，由工伤保险协议医疗机构提出转诊意见，报工伤保险经办机构审批同意后，方可转诊。未经批准到统筹地区以外就医期间的医疗费、交通食宿费、住院伙食补助等工伤保险基金不予支付。工伤职工医疗过程中有下列情形之一的，经批准后可以转诊治疗；
（一）工伤保险协议医疗机构经多方会诊仍不能确诊的；
（二）工伤保险协议医疗机构现有医疗条件无法治疗、康复的；
（三）需要进入专科医疗机构治疗的。
第十一条
工伤职工需要进行功能恢复与康复治疗的，实行工伤康复确认制度。由用人单位或工伤职工根据工伤保险协议医疗机构出具的诊断证明和工伤医疗病案资料，向工伤保险经办机构提出工伤康复申请，经工伤保险经办机构组织医疗专家或工伤康复机构进行确认、评估后，报市工伤保险管理处审批同意，方可到工伤保险协议康复机构进行康复治疗。/ 9
第十二条
工伤职工旧伤复发需住院治疗的，在一、二级医院、矿区职工医院住院治疗时间原则上每次不能超过半个月；住院一个月病情仍得不到缓解不能出院的，应转入上级医院或专科医院治疗。
第十三条
协议医疗机构必须按照工伤保险的有关规定进行管理，认真履行协议，本着因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗的原则，向工伤职工提供及时、便捷、优质的医疗服务和辅助器具配臵服务。
第十四条
协议医疗机构要建立健全急救制度，设立绿色通道，确保工伤职工得到及时抢救，有效治疗，降低伤残程度，减少死亡。
第十五条
工伤医疗严格按湖南省工伤保险药品目录、工伤保险诊疗目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“三个目录”）的规定执行。确属工伤抢救和医疗所必需，由协议医疗机构提出，报工伤保险经办机构审批后可适当放宽，未经审批的“三个目录”外的医疗费用，工伤保险基金不予支付。
第十六条
工伤职工治疗工伤所需抗菌药物的使用，严格按照卫生部2012年8月颁布实施的《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）规定执行，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障工伤医疗质量和医疗安全。
第十七条
工伤职工因伤情需要臵换人工器官或体内臵放材料，须经工伤保险协议医疗机构签署意见，报工伤保险经办机构批准。工伤职工臵换人工器官、体内臵放材料须采用国内产品。使用进口产品的，由工伤保险基金按国产同类产品价格支付费用。无国内同类产品必须使用进口产品的，按购进产品价格的80%由工伤保险基金支付费用，余额部分由用人单位承担。/ 9 第十八条
工伤职工出院时带药量不得超过15天，品种数不得超过4个，不得带与工伤治疗无关的药或检查治疗项目出院。
第十九条
经劳动能力鉴定委员会鉴定需配臵辅助器具的工伤职工，凭劳动能力鉴定委员会出具的辅助器具配臵确认结论书，报工伤保险经办机构审定，到签订协议的辅助器具配臵机构配臵。辅助器具的配臵、更换严格按照标准执行。工伤职工要求超标准配臵、更换辅助器具的，超出限额部分，工伤保险基金不予支付。
第二十条
工伤职工因工致残，生活大部分或完全不能自理、需长期治疗（或康复）的，可以申请办理家庭病床，按程序审批后，由协议医疗机构进行定期巡诊医疗，并建立工伤职工家庭病床档案，跟踪管理。
办理家庭病床的审批程序：
（一）工伤职工或家属申请；
（二）协议医疗机构出具意见，内容包括： 1．伤情； 2．诊疗方案； 3．预计每月费用；
（三）用人单位、留守处或社区（居委会）签署意见；
（四）在社会保险行政部门、纪检部门的监督下，工伤保险经办机构组织专家鉴定评审，确定治疗方案和费用标准；
（五）协议医疗机构建立家庭病床档案，定期巡诊医疗。/ 9
第二十一条 工伤职工因工致残需长期服药治疗但又不需要住院的，可以申请办理特殊门诊，办理特殊门诊后到协议医疗机构治疗，由协议医疗机构建立工伤职工特殊门诊病历。
（一）办理特殊门诊治疗的范围
1．在工伤医疗期内需要治疗但又不需要住院的工伤职工。
2．劳动能力鉴定后因旧伤复发所致需要长期服药治疗而又不需住院的。具体包括：职业病、截瘫、烧伤（1－7级）、肢体外伤（1－7级）、其他经鉴定确认的情形。
（二）办理特殊门诊治疗的审批程序 1．工伤职工本人申请
2．协议医疗机构出具意见。内容包括：（1）伤情 ；
（2）治疗方案（包括所需长期服用药物及所做治疗）；（3）治疗时间和预计每月费用。
3．用人单位或留守处或社区（居委会）签署意见。
4．工伤保险经办机构初审，符合办理条件者组织专家鉴定、评审。5．每年组织一次鉴定（复检）评审，由社会保险行政部门、纪检部门全程监督。
6．七十岁以上或瘫痪病人到期免复检评审，但必须进行生存认证。六十至七十岁每两年复检复评一次，六十岁以下每年需复检复评，工伤职工未及时复检复评和进行生存认证的，取消特殊门诊享受资格。
（三）特殊门诊治疗费用实行包干最高限额标准。/ 9 1．尘肺：6-7级200元/月，4-5级300元/月，1-3级400元/月。2．血吸虫病：400元/月。
3．职业性中毒（氨中毒后遗症）：150元/月。
4．截瘫：根据截瘫程度及并发褥疮程度每月不超过1000元。5．烧伤：1至4级300元/月，5至7级200元/月。6．肢体伤：
（1）单纯肢体残疾：1至4级200元/月，5至7级100元/月。
（2）肢体残疾合并脏器损伤：1至4级根据脏器损伤程度300元/月。（3）眼失明（1－4级）：300元/月以内。
（4）外伤性癫痫：3级（重度）400元/月，5级（中度）300元/月，9级（轻度）150元/月。
7．其它须经专家鉴定确定标准的。
（四）特殊门诊治疗必须在协议医疗机构进行。
（五）特殊门诊治疗费用结算方式：
1．协议医疗机构凭处方、门诊病历、发票，经工伤职工签字后，直接与工伤保险经办机构结算。
2．单位或个人先行垫付的，凭协议医疗机构的发票、处方、门诊病历与工伤保险经办机构结算。
第二十二条
工伤职工在治疗工伤期间发生的下列医疗费用，工伤保险基金不予支付：
（一）未经批准发生“三个目录”以外的费用；/ 9
（二）超标准床位费、检查费、治疗费等不符合本办法规定的一次性医用材料费用；
（三）治疗非工伤疾病所发生的医疗费；
（四）符合出院条件拒不出院继续治疗发生的费用；
（五）违反规定在非工伤保险协议医疗机构治疗发生的医疗费；
（六）未经批准擅自转院治疗的医疗费用；
（七）应由第三方支付的医疗费用；
（八）停工留薪期满后，未经工伤保险经办机构审批同意继续治疗的费用；
（九）弄虚作假、挂床住院、不按住院标准收治病人所发生的费用；
（十）因医疗事故所发生的费用；
（十一）过度检查、治疗、用药及医嘱、报告单与清单不符的费用；
（十二）违反工伤保险规定、医疗管理规定发生的其他费用。
第二十三条
协议医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，予以警告、限期整改，暂停工伤医疗服务协议，直至取消协议医疗机构定点资格。对医疗机构负责人及其责任人由有关部门依照相关规定给予处分，构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。
（一）违反工伤保险政策，侵犯工伤职工权益，造成恶劣社会影响的；
（二）违反国家医疗服务和药品价格规定，发生分解收费、重复收费、搭车收费、提高标准收费、自定项目收费、虚假住院等行为的；
（三）将不符合工伤住院条件的工伤人员收住入院或将符合出院条件应予出院的患者继续滞留住院、挂床的；
（四）伪造门诊或住院病历、挂名住院、冒名顶替、弄虚作假的；/ 9
（五）重复检查、重复治疗、非伤情需要进行的检查、治疗；
（六）不及时完成病历或病历记载不清楚、不完整，或发生的医疗费用与病情不相符的；
（七）采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段套骗工伤保险基金的；
（八）以药易药、以药易物，将工伤药品、诊疗和服务项目变换成自费药品、保健食品、生活用品的；
（九）其他严重违反社会保障、医疗卫生、药品管理和物价管理等有关政策法规的行为。
第二十四条
工伤职工在就医过程中，应如实介绍伤情，配合医疗机构进行合理治疗，不得骗医、骗药、私自买卖药品。违者将依法追究责任，同时停止其享受工伤医疗待遇。
第二十五条
市、县（市、区）人力资源和社会保障行政部门，应定期对医疗机构的服务和管理情况进行监督检查，对违反规定的行为依照有关规定予以处罚。
第二十六条
本办法自下发之日起实施，凡我市过去相关规定与本办法规定不一致的，以本办法为准。/ 9
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