医院十大指标考核汇报材料.10.19_医院十大指标检查内容
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神火总医院“十大指标”考核汇报材料
根据上级卫生部门要求，神火总医院按照河南省二级以上医院“十大指标”考核评价细则具体内容，认真开展了医院管理活动，使医院的综合水平得到了进一步提高，现就工作开展情况作以简要汇报。
一、统一思想，落实责任
“十大指标”考核评价细则出台以后，全院上下高度重视，多次召开副科级以上人员专题会议，对考核细则进行了逐项传达与学习，成立了“十大指标”考核领导组，出台了实施方案，明确了职责，提出了医院阶段性工作重点，分别在提高医疗质量，加强医疗安全，改善服务态度，控制医药费用，减轻患者负担，加强医患沟通，构建和谐医患关系等方面做了大量工作。
二、加强内涵建设，提高医疗质量，确保医疗安全
1.健全并落实各项医护规章制度和岗位职责，组织职工认真学习各项医疗卫生管理法律、法规及诊疗护理规范，制定了学习计划，定期组织人员在培训中心考试，保证了学习效果，医护人员依法执业、规范行医意识不断增强。
2.狠抓医疗质量，保证医疗安全。医院医疗质量管理委员会年初制定了年度工作计划，与各单位签订了医疗安全责任书，医务科认真实施，各管理组定期到各科室监督检查，坚持每月院长查房制度，对各科医疗质量、服务质量、院内感染、药事管理、病人安全目标、核心制度的落实、学习培训等进行全面考评，督查各科质控小组履行职责情况；强化了环节质量控制，促进诊疗工作过程科学规范；加强单病种质量控制，严控质量控制标准；把医院感染管理作为评价自身综合医疗质量的重要指标，按照监控计划经常深入各科，检查监控计划的执行情况，对存在的问题进行分析评价并及时加以解决，使医护人员质控意识得到了强化。
3.加强病案专项质量管理。实行“病案质量三级管理制度”，其中一级管理由各科室主任负责严抓病案质量，做好科室自查工作。主治医师（质控医师）认真检查每份运行病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例应重点检查，高级职称医师检查-1-
并审签。二级管理由病案室检查归档病历，及时将不足之处反馈给临床医师和科室负责人,在规定的时间及范围内予以完善。三级管理由医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。通过三级管理制度的贯彻执行，医院的甲级病历率控制在了≥90%的水平。
4.认真实施临床路径。制定了临床路径实施方案，成立了以院长为主任的临床路径技术管理委员会，业务副院长任组长的临床路径指导评价小组和由职能部门负责人任成员的临床路径实施小组，重点选择了妇产科、普外科、心内科、骨科等7个科室首先开展临床路径工作，病种包括支气管哮喘临床路径、特发性血小板减少性紫癜临床路径、支气管肺癌、重度膝关节骨关节炎、输卵管妊娠、原发性急性闭角型青光眼等临床路径。在实施过程中，医疗护理人员严格按照路径要求执行医护工作，执行完毕即签字，做到了医护患三方协调统一。截至目前，我院共开展临床路径20例，退出0例，变异率为0。
5.认真贯彻并落实医院安全管理制度、医疗事故防范预案和防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。建立了医疗不良事件分析讲评与公示处理制度，坚持把医疗瑕疵视为医疗事故的安全理念，主动深入地查找医疗工作中存在的安全隐患并将其消灭在萌芽状态。
6.在全院开展了“三基三严”及相关知识的理论和实际操作训练，建立了畅通、高效的院前急救--院内急诊“绿色通道”，提高了危重患者的抢救能力和抢救成功率。
通过系列措施的实施，神火总医院杜绝了医疗安全事故的发生，为医院的健康发展奠定了良好基础。
三、加强药物管理，保证医疗质量和医疗安全
1.严格控制药占比。出台了加强合理用药的有关规定，成立了临床合理用药专家检查指导组，由职能科室按月统计各科用药占其 业务收入的比例并进行公示。药剂科每月按单品种用药金额进行统计排序，将前10位的药品和使用金额排名前十位的药品处方医师进行公示，并将结果报监管小组。医务科、院感办和药剂科联合对住院病历进行合理用药分析，每月抽查住院病历一次，每个科室不少于两份病历，对不合理用药的病历按
照合理用药管理办法暂行规定进行处罚。药剂科牵头每月随机抽查门诊处方100份，分析评议合理用药情况，并对排名前10位的医生用药情况作重点分析评价，将评价结果报监管小组和专家评议组。通过全院的共同努力，药占比指标符合二级医院≤43%的要求。
2.调整药品优化用药品种，保证抗菌药物应用比例和基药比例符合规定。根据国家基本药物配备有关规定，医院将药品目录进行了全面调整、归类，对一些不再基药内的品种价格较高的56个品种调出了医院用药目录。同时加强了对抗菌药物临床应用的专项整治，首先对院内抗菌药物临床应用开展了调查，清退了存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重和性价比差的抗菌药物品种，将现用的52个抗生素品种降到了30个品种，使医院药占比进一步下降，药物品种的使用也更加合理。
四、以病人为中心，不断改善和提高服务质量
1.抓窗口科室的管理和医疗行为规范的执行。在药房和收款室推行微笑服务，使用文明用语；增设专门挂号人员，解决病人排队等候的难题；医技科室检查项目限定发报告、出结果时间，提高工作效率；急诊室抓出诊速度，保证救护车在3分钟时间内及时出诊；临床科室抓病人满意度、病人出院回访等一系列人性化服务工作。
2.开设优质护理服务示范病区。各试点病房结合专科特色，不断丰富优质护理服务内涵，为患者提供从入院到出院，到出院后的全过程无缝隙护理，认真做好患者的入院教育、住院护理、出院指导、出院后访视等工作。患者及家属对护理服务给予了高度肯定。病区的意见箱里更多的是来自患者及家属对优质护理服务的感激与表扬，社会效益得到明显提升。
3.开展奖励投诉活动。凡接到病人投诉以及医院在自查过程中发现的不规范服务行为，都严格按照医院奖惩办法进行处罚，决不姑息迁就。同时为改善医疗服务质量，更好地为患者服务，医院还出台了对投诉进行奖励的实施办法，每起投诉奖励投诉人20元，收到匾牌、锦旗、表扬信每次奖励50元。收到到院口头表扬每次奖励20元。
4.为病人提供出院后免费体检，凡在院病人出院后，均可在医院享受一次全方位健康体检。
5.增加硬件设施和技术合作，满足病人需求。医院先后投资200万元
购置高档体检车及相关设备一套，体检设备配置齐全，能够满足病人及集团职工健康体检的需要，实现了上门服务。投资近300万元购买飞利浦四维彩超一台和超声碎石机、移动式C型臂等设备。医院还与中国武警总医院联合开设了远程会诊系统，进一步提高了对疑难杂症的处理能力，通过多渠道的技术合作，医院的介入治疗、EMS碎石及疼痛治疗技术都得到了进一步的拓展，在很大程度上减轻了病人外出诊疗负担，取得了很好地社会效益。
通过多项举措的实施，医院的医疗质量和服务质量有了显著提升，全年患者满意度高达90%以上，经济效益也实现了20%以上的增长幅度。
五、认真履行公共卫生职责，为一方人民健康尽职尽责
1.认真做好传染病的预防与控制。认真落实传染病预检分诊制度和登记报告制度，按分类、时限进行网络直报，并及时对监测资料进行统计分、报告与反馈，截止目前共上报传染病405人次。
2.完成突发卫生事件的预防与救治工作。在手足口病、甲流等突发卫生事件出现以后，医院积极贯彻上级卫生部门指示，重点做好了预防、宣传、诊治和转诊工作，配合防疫部门到社区、学校等人口集聚区开展登记、防疫工作，受到了上级卫生部门的表扬。
六、实行院务公开，规范服务收费，着力缓解群众“看病难，看病贵”问题
为满足患者明明白白看病、清清楚楚消费的要求，一是实行院务公开，将医生简介、药品及诊疗项目价格在医院醒目位置予以公示，让患者明明白白消费。设有收费管理和物价监督人员，严格执行国家和省市收费标准，主动接受群众监督。严格执行财经纪律，建立了内部审计制度。对住院患者实行一日清单制，患者可随时了解自己住院费用及用药情况。定期发放病人满意度调查表，设置有意见箱和投诉电话，广泛征求病人意见，接待处理患者投诉。二是坚持院长接待日制度，现场处理职工群众和患者提出的问题，提高办事效率，方便群众。三是执行单病种管理，对单病种实行限价，患者对于高出病种限价的医疗费用，有权不予支付。四是严禁药品回扣、开单提成，杜绝开大处方、滥开检查单及乱收费现象。五是继续实施“惠民举措”，尤其是在执行《河南省便民惠民医疗服务40条》方面，做了大量工作，适度减免住院床位费及大型设备部分检查费等。诸多措施的实施在一定程度上缓解了患者“看病贵、看病难”问题，医患关系进一步融洽，医院社会形象得到了提升。
七、加强科技创新，不断提升医院硬实力
首先制定了医院2010至2015年的科技发展规划，重点规划了医院基础设施建设、信息化工程建设、设备引进、人才培养与学科建设目标，为医院的科技创新提供指导性意见。其次通过与上级医院联合，加快对新技术的掌握应用，目前医院口腔种植技术的开展填补了区域空白，EMS碎石技术的掌握成为永城地区的领头羊，腹腔镜、膝关节镜等微创治疗技术已成为医院常规手术，疑难病症、急危重症的治疗和抢救成功率均较2010年大幅度提升。三是理论科研成果取得丰收，发表核心期刊科研论文5篇。四是不断引进高校毕业生和专业技术人才，2011年医院招聘15名高校毕业生和硕士研究生1名，为医院的发展注入了新生力量。
八、抓行风建设和医院文化建设，提升医院形象
以深入开展“三优一满意”活动和“创先争优”活动为契机，加强职业道德教育，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，制定了《医务人员医德考评实施方案》，引导医务人员牢记“以病人为中心”的服务宗旨，强化医疗质量和安全，转变服务理念，注重服务态度，提升医院品牌，做到德术并举，病人至上。为了有效治理医药购销领域商业贿赂行为，结合我院实际，制定了防控医药购销领域商业贿赂长效机制。定期召开病员座谈会和院外监督员座谈会，并利用行政查房时间、门诊及出院病人满意度调查、意见簿、意见箱等方式听取患者和社会各方面的意见。坚持合理检查，合理治疗、合理用药、合理收费，自觉接受社会监督。全院医务人员严格按照病情合理实施检查，保证检查质量，减轻病人负担。贯彻有效、质优、价廉，先国产、后进口，先一线、后二线三线的用药原则，公开医院各项收费、检查及药品价格，坚持药品集中招标采购，降低药品成本，真正让老百姓放心看病、明白花钱。严格执行廉洁自律各项规定，严禁收受“红包”、回扣、提成和其它不正当利益。实行无红包医院，并承诺对举报属实者给予一定的医疗优惠条件。设立举报箱，公开投诉电话，认真接待患者来信来访，做好解释工作，有效避免了医疗纠纷的发生。
积极投身社会公益活动，先后举行义诊5次，送医下乡2次，为高考进行志愿活动2次，荣获民政部门“爱心集体”荣誉称号。
存在的不足及努力方向 ：
医院规模的限制，是医院发展最大的瓶颈；医疗质量和服务还有很大的提升空间；医疗技术水平的综合实力还有待提高；医护人员预防医疗风险的意识还需增强。
今后努力方向：一是进一步深化活动，促进医院持续健康发展，提高医院各级各类人员的医疗服务质量意识，增强改进医院管理自觉性、主动性和创造性，全面实现考核评价细则所规定的目标任务。二是扎实工作，务求实效，建立医疗质量管理持续改进的长效机制。三是加强各级医务人员的法律意识、职业道德、职业纪律教育，加强基本理论、基本知识、基本技能的训练，提高人员素质，切实达到“以病人为中心，提高医疗服务质量”的目标，使群众切身感受到开展“十大指标”考核评价活动带来的实效。
二○一一年十月十九日
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