第三章 外科休克病人的护理_第3章休克病人的护理
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第三章 外科休克病人的护理
授课科目
外科护理学
授课类型
理论课 计划学时
3学时
授课时间
授课地点
授课对象
授课题目
外科休克病人的护理 目的要求
一、熟悉外科休克的概念、病因分类、病理生理。
二、掌握外科休克的临床表现、诊断及处理原则。
三、掌握失血性休克与感染性休克的处理原则。
四、掌握外科休克病人的护理诊断和护理措施。
重点难点：
重点：外科休克的诊断、临床表现、处理原则与护理措施。
难点：外科休克的病理生理。
教学方法
讲授法、讨论法、案例法、提问法 教
具
投影仪、CAI、教鞭、粉笔等。教学步骤
导言：严重创伤、感染及大手术等，对人体生理扰乱大，若不及时纠正，发展到一定阶段就会导致休克的发生。因此，危重病人要争分夺秒进行救治。
【概念】
机体在多种病因侵袭下引起的有效循环血容量骤减，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受
损为共同特点的病理生理改变的综合征，表现为BP↓、P↑、R↑，皮肤湿冷、意识障碍。【病因分类】
（一）按休克的原出分类可分为：
低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。
（二）按休克发生的始动因素分类
1、血容量减少
2、心脏泵血功能障碍（心源性、心外阻塞性）
3、血管床容量扩大（分布性不匀、血管扩张）
（三）按休克时血流动力学特点分类
1、低排高阻型休克：又称低动力型休克(hypodynamicshock)，血管收缩皮温降低，故又称为冷休克(coldshock)。低血容量性、心源性、创伤性和大多数(革兰阴性菌)感染性休克均属此类，临床上最常见。
2、高排低阻型休克：又称高动力型休克(hyperdynamicshock)，血管扩张、皮肤温度升高，故称暖休克(warmshock)。部分感染性(革兰阳性菌)休克属此类。【病理生理】（15分钟）
（一）过程：
各种
血容量↓
有效
微循
器官
有害 → 机体→
心排力↓
→ 循环
→
环障
→ 功能 → 休克
因素
血管容量↑
血量↓
碍
障碍
（二）微循环变化：
1、正常微循环构成：三条通路：营养通路、直捷通路、A—V 短路
2、休克时微循环变化：
（1）微循环收缩期（痉挛期）：
有效微循环血量锐减→血压不足→组织灌注不足→交感神经、肾上腺髓质兴奋→儿茶酚
胺↑↑、肾素—血管紧张素↑↑→
微血管痉挛、收缩→外阻力↑→A—V短路、直捷通
路开放→ 回心血量↑→保证重要器官血运（故此期又称为休克代偿期）。
（2）微偱环扩张期：
微循环缺血→组织细胞缺血缺氧→酸性代谢产物堆积→组胺等舒血管物质↑→毛细血管
前括约肌舒张、毛细血管扩张→V端后括约肌仍收缩→微循环内淤血→淤血性缺氧→毛细
血管内静水压↑、通透性↑→血浆外渗→血液浓缩→血容量↓→血压↓→重要器官灌注不足→休克进入抑制期。
（3）微循环衰竭期：
血液浓缩→血液粘滞度↑→血流缓慢→纤维蛋白沉积、红细胞、血小板凝集→微血管形成→DIC→消耗大量凝血因子→自发性纤维蛋白溶解→广泛性出血→组织细胞缺血坏死→组
织损害、多器官功能受损，此期又称休克失代偿期。
3、微循环正常调节：
（1）交感神经调节：交感神经兴奋→儿茶酚胺↑→血管收缩。
（2）血管活性物质调节（组织胺、激肽、5—羟色胺）
血中缩血管物质↑
→
毛细血管前括约肌收缩
↓
↓
毛细血管网血流↑
毛细血管收缩
↓
↓
毛细血管舒张
毛细血管网血流↓
↓
↓
前括约肌扩张
←
局部舒血管物质↑
（三）代谢变化：
1、血容量→ADH↑、醛固酮↑→水钠潴留→血容量↑
2、葡萄糖无氧酵解→产酸↑ATP↓ →Na+—K+泵功能↓→细胞外液减少、细胞过度肿胀、变性死亡。
3、蛋白质分解加速→BUN↑、肌肝↑、尿酸↑。
（四）内脏器官的继发性损害：
休克时，内脏器官的细胞持续处于出血、缺氧状态，组织细胞发生变性、出血、坏死，导致器官功能障碍，甚至衰竭。多系统器官功能衰竭，是休克病人死亡的主要因素。
1、肺——肺间质水肿、肺泡萎陷、局限性肺不张、进行性呼吸困难、呼吸窘迫综合征、ARDS。
2、肾——急性肾衰竭，表现为少尿、无尿。
3、心——心肌坏死、心功能衰竭、心衰。
4、脑——脑缺氧、脑水肿、颅内压↑
5、胃肠道——急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡
6、肝——黄疸、转氨酶↑、肝昏迷 【临床表现】
详见下表
表一 ：休克的分期、临床表现和诊断及失血量估计表
分期
程度
临床表现
估计失血量
皮肤粘膜
约占
神志
口渴
——————
脉搏
血压
周围循环
尿量
血量%
色泽
温度
休克
轻度
神清表
口渴
开始
正常
>100
收缩压
正常
正常
20%以下 代偿
情病苦
苍白
发凉
次/分
正常
（800ml以下）
期
紧张
脉压小
休克
中度
神尚清
很渴
苍白
发冷
100-
收缩压
浅V塌
尿少
20-40% 抑制
表情淡
120
90-70
陷,充盈
（800-1600 ml）期
漠
次/分
脉压小
迟缓
休克
重度
意识模
极喝
显著苍
冰冷
速弱
收缩压
毛血管
尿少
40%以上 失代
糊甚至
但无
白肢端
摸不
充盈迟
或无
（1600ml 偿期
昏迷
主诉
青紫
清
测不到
V塌陷
尿
以上）
【辅助检查】
（一）周围血检查：血细胞比容↑，血浆丢失，WBC↑、中性粒细胞比例增加，提示感染存在。
（二）动脉血气分析：PaCO2＞45~50mmHg而通气良好，提示严重肺功能不全，PaCO2＞
60mmHg，吸入纯氧后无改善，应考虑有急性呼吸窘迫综合征。
（三）动脉血乳酸测定：正常值为1.0~1.5mmol/l，浓度愈高，提示病情严重，预后不良。
（四）血浆电解质测定：测定血钾、钠、氯等可了解体液代谢或酸碱平衡失调的程度。
（五）DIC的监测：Pt＜80×109纤维蛋白原＜1.5g/l，凝血酶原时间较正常延长3秒以上考虑
有DIC。
（六）中心静脉压：CVP，代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化反映血容量和右
心功能。正常值为6~12cmH2O，CVP＜5 cmH2O，表示血容量不足;CVP＞15cmH2O,表示有心功能不全，CVP＞20H2O,提示有充血性心力衰竭。
（七）肺毛细血管楔压：PCWP反映肺静脉、左心房、右心室压力，正常值为6~15mmHg,PCWP＜6 mmHg，反映血容量不足，增高提示肺循环阻力增加，PCWP＞30 mmHg,提示有肺水肿。
（八）心排出量和心脏指数：CO的正常值为4~6L/min，CI正常值为2.5~3.5L，休克时，CO
多见降低。
（九）后穹隆穿刺
育龄妇女有月经过期史时应作后穹隆穿刺，可抽得不凝血液。【处理原则】
（一）一般措施：
1、体位——平卧位或“V”型体位。
2、保持呼吸道通肠、给氧。
3、维持正常体温、保暖。
4、积极处理原发病及创伤、止血。
（二）补充血容量，恢复有效循环血量。（最基本措施）
原则：失什么补什么，失多少补多少（质、量）
迅速建立良好的静脉通道，根据血压、cvp、尿量等指标来评估输液是否充足。
（三）积极处理原发病：（最根本措施）
1、低血容量性：补液、输血、止血。
2、感染性：抗生素、激素、切除病灶及引流病灶。
3、创伤性：镇静、止痛、止血、包扎、固定
4、过敏性──停药、注射肾上腺素及抗过敏药
5、心源性──治疗和处理心脏疾病、抗心衰
（四）纠正酸中毒：
首选苏打水。紧急情况下先用5%苏打水150~250ml补给，以后根据PCO2计算补给，先
补一半。
（五）应用血管活性药物：
1、收缩剂：常用药为间羟按、去甲肾上腺等，仅用于经扩容后BP仍＜8KPa者。
2、扩张剂：常用药物为多巴胺（小剂量）、酚拖拉明、硝普钠等，但须在扩容和纠酸基础上
应用。
3、强心药：常用药物为多巴胺（中剂量）、西地兰等。
（六）治疗DIC改善微循环：休克发展到DITC阶段，用肝素抗凝治疗，晚期，纤维蛋白溶解系统机能亢进，可使用抗纤溶药，如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐等。应用肝素抗凝治疗，1.0mg/kg，每6小时一次。
（七）皮质激素的应用：
1、扩张血管，改善微循环
2、防止细胞内溶酶体破坏。
3、增强心肌收缩力，增加心排出量。
4、促进糖异生，减轻酸中毒。
用法：大剂量静脉滴注，一次滴完，只用1~2次，防止发生应激性溃疡和免疫抑制等并发症。
（八）防治感染。
（九）维护重要器官功能，防止MODS发生。
【护理评估】
（一）健康史：
了解引起休克的各种原因，如大量出血、失液、严重烧伤等。
（二）身体状况：
评估休克症状、体征和辅助检查结果、重要器官功能，了解休克的严重程度。
1、意识和表情：意识反映脑血灌流量，安静、清楚→烦躁不安→淡漠、迟钝、昏迷。
2、皮肤色泽及温度：反映体表组织的灌流量，皮肤温暖→四肢湿冷、皮肤甲床红润→皮肤
甲床青紫、花斑症象，补充血容量后，若四肢转温暖、皮肤干燥，说明末梢循环恢复，休克好转。
3、血压与脉压：休克时收缩压常低于90mmHg，脉压差小于20mmHg。
4、脉搏：早期P↑→脉细弱、摸不到，血压脉压平稳→血压↓、脉压↓。常用脉率/收缩压
计算休克指数，指数为0.5表示无休克，＞1.0~1.5表示有休克，＞2.0为严重休克。
5、呼吸：呼吸平稳、规则→急促、变浅、不规则；R＞30次/分或R＜8次/分，表示病情危
重。
6、体温：大多偏低，但感染休克有高热，若体温突升至40C以上或骤降至36C以下，则
病情危重。
7、尿量及尿比重：反映肾血流灌注情况，＜25ml/h，尿比重↑，表明肾血管收缩或血容量不
足，＞30ml/h，表明休克有改善。
（三）心理—社会状况：
【护理诊断/问题】
【护理目标】]
（一）体液不足
维持体液平衡、生命体征平稳
（二）心输出量减少
维持正常的心排出量
（三）组织灌注量改变
组织灌注量得到改变
（四）气体交换受损
呼吸道通畅、气体交换正常
（五）有感染的危险
增强免疫力、预防感染发生
（六）体温过低
维持正常体温
（七）有受伤的危险
未发生意外损伤
【护理措施】。
（一）补充血容量，恢复有效循环血量：
1、专人护理：
病情严重者，置危重病室，设专人护理。
2、建立静脉通路：
迅速建立1~2条静脉输液通道，若周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行
中心静脉插管，可同时监测CVP。
3、合理补液：
先晶体如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，后输胶体
液，如全血、血浆、白蛋白。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度。血压及中
心静脉压低时，应较快补液，高于正常时，应减慢速度，限制补液，以防止肺水肿及心
功能衰竭。CVP或PCWP超过正常，说明补液过多，反之说明血容量不足，继续补液，当PCWP增高而CVP正常时应限制输液，以避免肺水肿的发生。
4、记录出入量：
记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细纪录24小时出入 量以作为后续治
疗的依据。
5、严密观察病情变化：每15~30分钟侧体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察意识表情、面
色色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人由烦躁转为平静、唇色红、肢体转暖，尿
量＞30ml/h，提示休克好转。
（二）改善组织灌注：
1、休克体位：头和躯干抬高20~30，下肢抬高15~20。可防止膈肌及腹腔器官上移，影响
心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。。
2、使用抗休克裤：充气后在腹部和腿部加压，使血液回流心脏，改善组织灌流，同
时可控制腹部和腿部出血。
3、血管活性药物的应用：应用过程中，应监测血压的变化，及时调整输液速度，预
防血压骤停引起不良后果。使用时从低浓度、慢速度开始，每5~10分钟测一次
血压，血压平稳后每15~30分钟测一次，并按药物浓度严格控制滴数，严防药物
外渗，若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换注射部位，患处用0.25%普鲁卡
因封闭，以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后
撤除，以防突然停药引起不良反应。
（三）增强心肌功能：
心功能不全者，遵医嘱给予增强心肌功能的药物。
（四）保持呼吸道通畅：
1、昏迷病人头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠，有气道分泌物时及时清除。
2、观察呼吸型态，监测动脉血气，了解缺氧程度，病情允许时鼓励病人作深慢呼吸，严
重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开。并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
（五）预防感染：
1、严格执行无菌操作规程。
2、遵医嘱全身应用有效抗生素。
3、协助病人咳痰，以防肺部感染的发生。
4、保持床单清洁、平整、干燥，勤翻身、拍背、按摩，以防皮肤压疮。
（六）调节体温：
1、密切观察体温变化。
2、保暖：可盖棉被、羊毛毯，调节室温20C左右，忌应用热水袋、电热毯等进行体表加
温，防烫伤及皮肤血管扩张，使心肺脑肾等重要器官的血流灌注减少，加热可增加局
部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。
3、库存血的复温：将4C下保存的库存血在室温下放置1~2h复温后再输入，防止快速输
入低温保存的大量库存血使病人体温降低。。
（七）预防意外损伤：
神志不清、烦躁病人专人看护，加床栏，必要时四肢上约束带。
【护理评估】
（一）病人血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量是否正常等。
（二）器官功能是否恢复正常。
（三）酸碱平衡失调是否得到纠正。
（四）有无感染发生，有无畏寒、寒战、高热等现象，体温、血象是否正常
（五）有无意外损伤。
【健康教育】
（一）加强自我保护，避免损伤和意外伤害。
（二）了解和掌握意外伤害伤的初步处理和自救知识。
（三）发生高热或感染时应及时到医院就诊。
Ⅲ小结：
有害因素作用于机体导致有效循环血容量骤减，微循环障碍，组织和器官灌注不足，代谢障碍，细胞损害所致危急综合征。外科常见有低血容量性、感染性。根据休克的病理变化，临床可分为休克早期、休克期、休克晚期。主要表现为BP↓、P↑、R↑、U↓、皮肤湿冷、意识障碍等。处理原则：最基本措施是补充血容量、控制原发病、纠正酸中毒、应用血管活性药物、应用皮质激素、维护重要器官功能、防治感染。同时注意护理：注意安置合适体位、观察生命体征、吸氧和保持正常体温，防止各种并发症发生。
Ⅳ复习思考题：
1、名词解释：休克
有效循环血量
微循环
CVP2、休克时微循环有何变化？
3、如何早期诊断休克？
4、休克的处理原则？
5、引起低血容量休克的原因？如何处理？
6、何谓“冷型休克”、“暖型休克”？各有何特点？
7、感染性休克处理原则如何？
8、休克病人护理措施有哪些？
Ⅴ板书设计：
第三章
外科休克病人的护理
一、概念
二、病因与分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性、过敏性
三、病理生理：
（一）微循环的变化：微循环收缩期、扩张期、衰竭期
（二）代谢变化
（三）内脏器官的继发性损害：肺、肾、心、脑、胃肠道
四、临床表现：
（一）休克代偿期：神志清醒、面色苍白、脉压差减小等
（二）休克抑制期：神情淡漠、反应迟钝、四肢湿冷等
五、辅助检查
六、处理原则：
（一）一般紧急措施：除因、给氧、休克体位、保暖
（二）补充血容量
（三）积极处理原发病
（四）纠正酸碱平衡失调
（五）应用血管活性药物
（六）治疗DIC改善微循环
（七）应用皮质激素
七、护理评估、护理诊断、护理目标
八、护理措施：
1、补充血容量，恢复有效循环血量
2、改善组织灌注
3、增强心肌功能
4、保持呼吸通畅
5、预防感染
6、调节体温
7、预防意外损伤
第三章 外科休克病人的护理 休克概念– 休克本质 – 原始动因 – 属综合征 – 属危症– 临床各科常见有效循环血容量– 血容量 – 心搏出量 – 周围血管张力常见外科休克①......
作业二第三章 休克病人的护理一、名词解释：休克＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 有效循环血量＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿扩容疗法＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿二、填空题：1、外科常见的休克是＿＿＿＿＿＿ 和＿＿＿＿＿＿2、＿＿＿＿ 是治疗休克的最基本措施，而＿＿＿＿＿＿ 是治疗休克的最根本的措施。......
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第三章 外科休克病人的护理休克是人体对有效循环血量锐减的反应。是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的......
