案例二_服务案例二
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案例二：北京密云县迎春灯会特大伤亡事故
案例回放
2004年2月5日19时45分，正在北京市密云县密虹公园举 云县第二届迎春灯展”过程中，由于领导和管理责任落实不到 位游人在公园桥上跌倒后，引起身后游人拥挤，发生踩踏，造J 死亡、15人受伤的重大责任事故。2004年4月15日，中共北京 公厅、北京市政府办公厅就密云县迎春灯会特大伤亡事故有关 出通报指出，调查认定，北京市密云县“2·5”特大伤亡事故黄 任事故。
经查，导致此次事故发生的直接原因是：灯展安全保卫方案没有，负责云虹桥安全保卫的值勤人员没有到岗，现场缺乏对人流的 控制。担任重点部位云虹桥保卫工作的密云县城关派出所没有履 玲保卫职责，有关人员擅自压缩值勤人员数量、推迟上岗时间，良职渎职。灯展主办单位、承办单位安全保卫方案没有落实，有 门职责落实不到位。灯展活动安全保卫小组没有要求负有安全工 匿的成员单位制定细化的安全保卫方案或防范措施；未设立现场 隆调机构监督检查各部门工作落实情况。调查认定，北京市密云 }．5”特大伤亡事故是一起责任事故。I例评析与启示
：应急预案制订不科学、实施不力
鬟踏事故发生后，尽管密云县政府多次强调针对这次灯展已经制 茸应的应急预案，并且布置了大量警察在灯展现场，然而悲剧还 色了。事实说明，仅仅有应急预案还不足以防止事故的发生，关 旨应急预案制订得是否科学，是否完全考虑了各种可能导致事故 j因素，应急预案能否根据条件与形势的变化适时地修改与完善。l要的是，应急预案在平时是否已经得到过演习，在每一次事故 l程中能否得到认真的实施。
}先，密云踩踏事故虽然是突发性的，却是可以预见得到的。元 巴前平均每天的游客数量是3000人左右，而元宵节当天突破了 r人，而应急预案中估计的数字是5000人，最大限度游客数量不 ；000人，也就是说应急预案是根据6000人的规模来设置的，但！游客数量比估计的超过了5倍。这显然说明了该应急预案的准 潲拳、不充分的。
敞，此次灯展从2004年正月初十开始，灯展前5天人流量平稳，到第6天由于恰逢正月十五，民间有赏灯、观花炮的习俗，游客I 然大增。2月5日晚7时左右公园地区已经集中了3至4万人，穗 园内游客达到4000。5000人。显然，3至4万人不是同一时间嗣 出现在现场的，而是逐渐到达的。随着人流的增加，应该有人及桶 测、报告和求援，但实际上并没有这个过程。这说明此次灯展的警 部门执行预案不力，责任没有落实到个人。滢 以上两点说明，管理部门显然没有对可能发生的“最坏情况嘲 行最充分的准备，也没有认真和负责地执行预案，仅仅增加了警舅
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行疏导是远远不够的。鹗
事故发生后，北京市政府事故调查报告指出，造成此次事故龋 接原因是灯展安全保卫方案没有落实，负责云虹桥安全保卫的执lli 员没有到岗，现场缺乏对人流的疏导控制。而主要原因还包括灯期 办单位、承办单位安全保卫方案没有落实，有关部门职能落实不翻 灯展活动安全保卫小组没有要求负有安全工作责任的成员单位制 化的安全保卫方案或防范措施；没有设立现场指挥协调机构监督 各部门工作实施情况。；
2．及时、充分地公开与披露信息 i 虽然密云灯展事故的发生时间相当短暂，但造成的损害却特 大。如果在事故发生之后，事发地政府不及时向社会、媒体、公为 上级政府部门披露和公开事故发生的原因、经过及损害与救助情 相关信息的话，就不仅仅侵害了公众的知情权，还会加剧公众的凑 与恐慌情绪，导致公众怀疑政府应对事故的能力o {| 在此次事故发生后，北京市及密云县政府以一种相当坦诚的鸣 及时公开和披露了与此次事故有关的信息。他们的行为符合国家 法律与应急预案的规定。2月6日晚，就在此次事故发生后的2411
r 匕京电视台3台播出了代市长王岐山关于密云灯展特大事故的电 }，向全社会报告事故实情。
月7日，密云县举行了第一次新闻发布会，参加事故救治工作的 }急救中心主任、北京朝阳医院院长和密云县医院院长等人向中 }详细介绍了2月5日晚事故发生后的伤员救治情况。2月10日 ：密云县就灯展特别重大事故举行了第二次新闻发布会。发布会 }县委书记向记者介绍了此次特别重大事故的发生原因、人员救 }后处理工作进展情况等内容。密云县副县长、县人民医院院长 ’起回答了媒体的提问，共有30多家媒体参加了发布会。
：次电视讲话和两次新闻发布会，体现了北京市政府积极与主动 敬信息，对公众和社会负责的态度。在新闻发布会上，有关领 充分介绍事故的发生原因、政府的处置经过等情况外，还回答 ‘媒体和公众关心的问题，及时解答了相关疑问，稳定了公众的 态。
京市及密云县有关政府部门向上级行政机关报告了此次事故的 虽然根据目前公开的消息，我们无法确定北京市政府是在事故 的多长时间内向国务院报告的，但是从王岐山代市长的讲话内 r北京市政府至少是在事故发生后的24小时之内就已经上报给 了。
迅速、有效地应急处置与救援
次踩踏事故的一个显著特点是，事故突然发生在人群拥挤的灯，因而应急处置与救援是否及时与有效相当重要。事故发生后，畴现场秩序的密云县公安人员立即打开通道，采取措施控制现 阪疏导人群；同时拨打120急救电话，组织人员和车辆将受伤 氢送往密云县医院，并及时向密云县委、县政府汇报，密云县
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委和县政府领导接到电话后，立即赶到事故现场和医院，组织指 救工作。另外，医院急救工作也很及时。
4．领导高度重视
据报道，当晚接到事故报告后，胡锦涛主席高度重视，立即 重要批示，要求采取一切措施，尽最大努力抢救受伤人员'要要 理死亡人员的善后事宜，查明事故发生原因。国务院总理温家宴 共中央政治局常委罗干分别作出重要指示。中共中央政治局委参 安部部长*等领导同志也作出重要指示。
5．成立指挥部，做好遇难者亲属安抚工作
事发当晚，密云县委、县政府紧急成立了由主要领导任总指 事件处理总指挥部，下设医疗救治、善后处理、对外宣传、安全侧 后勤保障、善后政策6个工作组。同时，迅速组成37个工作小组i 个小组由两名干部、两名医生、两名民警组成，负责摸查遇难考i 情况，确定遇难者身份。事件发生后，经过15小时的紧张工作，{ 难者亲属们的理毹和配合下，查明了遇难者的基本情况0 37名遇，的遗体于2月6日上午11点全部送到县殡仪馆，遇难者的亲属分j 安置到密云县3家宾馆饭店。遇难者亲属入住宾馆后，总指挥部j 抽调300多名县属局级干部，成立了37个善后工作小组’及时 宾馆，本着细致耐心、理解关怀的原则逐人做遇难者亲属的安抚： 为防止遇难者亲属因过度悲伤发生意外，密云县卫生局调集14名 人员，并配备急救车应急。6．保险公司及时理赔
从事故发生起，保险公司的理赔工作就已启动了。此次事剖 1 1名死伤人员分别投保了3家保险公司，其中有6人投保了中目
保险，3人投保了平安人寿保险，2人投保了太平洋人寿保险。l r 午，相关的保险赔偿已达10起，保险金额约32万元人民币。案例三：衡阳“11·3”特大火灾坍塌事故 嘲回放
I南衡阳市消防支队指挥中心录音录时系统自动记录显示，2003 q 3日5时39分25秒接到一个报警电话：市珠晖区一栋8层楼-楼发生特大火灾！此电话为衡州大厦4单元2楼一群众拨打。1 7，消防支队珠晖中队3台水罐消防车紧急出动，约3分钟到达 r灭火。到达火场后，指挥员在安排进行火情侦察时发现火灾是 仓库引起并迅速蔓延的。见此，消防支队3台水罐消防车共出5 7分别从大厦东面灭火；因火势较大，珠晖中队随即报告消防支 ：中心。消防支队队长杨友良、政委张晓成按一级灭火救援方案，I集市区其余全部力量共9台消防车赶赴火场增援，同时调集了 }西油库、二七二厂、钢管厂、江雁机械厂专职消防队4台消防 ：，所有出动车辆油、水、电、气、灭火剂充足。灭火救援力量 ．场后，按照“救人第一”的原则，现场指挥部立即组织了由支 张邵六枝带领的5个疏散救人小组与随后赶到的公安民警，挨 ．敲门、喊话、搀扶、背抬疏散群众，先后两次进入单元楼将居 ；到安全地带。该楼96户共412名居民全部撤离到安全地带，居 ·伤亡。
时15分，衡阳市公安局指挥中心接到邵六枝参谋长的火情报告，+知珠晖公安分局110出警民警赶赴现场，随后将情况向值班副局 ？、主管消防的副局长彭显亮和市政府值班室报告，并按市局领 ．分别通知珠晖公安分局、市交警支队、市局110出警大队赶赴现
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秩序。8时30分左右，消防官兵在扑灭余火时，该楼突然整体倒塌 留在大楼内的20余名消防官兵全部被埋在废墟下。
中共湖南省委书记杨正午接到报告后，对抢救工作作出重要 省委副书记、代省长周伯华等亲临现场指挥，组织力量挖掘抢栾 的消防战士，并看望、慰问受伤人员。
11月6日上午10时，最后一名消防官兵的遗体被找到。11月8日上午，湖南省公安厅新闻发言人向媒体介绍了禾t。11·3，特大火灾坍塌事故灭火救援情况，并证实有20名消防官
烈牺牲。
11月8日下午3时左右，受中共中央、国务院的委托，中删 政治局委员、书记处书记、国务委员、公安部部长*抵达衡’蠼 公安部11月8日作出决定，殉职的20名消防官兵被追认期 烈士。在全国公安系统特另4是在公安边防、消防、警卫部队开属 南省衡阳市公安消防支队“11·3”灭火抢险英雄群体学习的活动{ 11月9日上午9时，公安部、湖南省委、湖南省政府在湖南 举行．．扑救衡阳‘11·3，特大火灾英勇牺牲的革命烈士追悼大会’ 悼大会在衡阳市船山广场举行，衡阳各界两万多名群众怀着悲茹 情参加了追悼大会。中共中央政治局委员、书记处书记、国务毒 公安部部长*出席追悼会。追悼大会由中共湖南省委副书{ 南省人民政府代省长周伯华主持。现场设置着一个大大的‘：奠 两旁分列着20位烈士的遗像和他们的事迹介绍。
r l例评析与启示
．施工单位违反有关规定，相关职能部门失职渎职
#故发生后，国务院派出联合调查组对事故原因进行了调查。年12月21日，衡州大厦开发商、永兴集团有限公司董事长李某 当地警方逮捕。2004年9月8日，国家安全生产监督管理局出具 省衡阳市衡州大厦“11·3”特大火灾坍塌事故调查报告》（以下 《调查报告》）指出火灾坍塌事故的原因，除了衡州大厦在报建、施工等各阶段都违反了有关规定是造成事故的直接原因之外，4 咚职能部门（衡阳市公安消防支队、珠晖区公安分局广东路派出所、肓建筑工程管理局所属的衡阳市建筑市场稽查队、地方政府有关 曼珠晖区人民政府）的失职行为，也是造成此次事故的间接原因。报告》对在衡阳“11.3”特大火灾坍塌事故中失职的衡阳市相 彪部门的12名党政官员罗列了具体的“失职事实”，并分别提出 察看、行政记过、行政警告等处分。
1004年10月26日，特大火灾坍塌案一审开庭。湖南省衡阳市珠 人民法院在长沙铁路衡阳运输法院审判庭公开审判衡阳市珠晖区 佥察院指控的被告人——原永兴集团有限公司董事长李某某、原 蕞团副总经理兼永兴建筑工程有限公司经理李某某、原衡阳市江 览公司施工员魏某某、原衡阳市建筑设计院助理工程师朱某、原 订建筑设计院工程师肖某犯工程重大安全事故罪，原衡阳永兴物 里有限公司经理沈某某犯重大责任事故罪一案。2005年4月1日，昔衡阳市珠晖区人民法院对衡阳“11.3”特大火灾坍塌案进行一 刚．6名被告人分别被判1至3年的有期徒刑。
I i?二t，2．消防栓形同虚设
据查，衡州大厦里的消防栓在火灾发生的过程中发挥不了月 在重大火灾的应对过程中，因为防火设施的不到位而使救援效果 折扣。这次大火灾的深刻教训是，有关部门平时要经常性地认真 必要的消防设施，任何不负责任的疏忽最终都会埋下安全隐患。
案例四：山西襄汾特大溃坝事故
案例回放
2008年9月8日，山西襄汾发生特大溃坝事故。至9月13 l 时，山西襄汾“9-8”特大尾矿库溃坝事故造成254人死亡、34人受 为当年中国死亡人数最多的一起安全生产事故。9月14日，孟学j 去山西省省长职务，副省长张建民被免职。
2008年9月8日，对山西省襄汾县陶寺乡云合村村民李登峰来 是一个黑色的日子。这天上午，妻子赵冬香对他说，想到市场买÷ 和肉，预备八月十五过节。但不久，正在附近山上打工的李登峰j 到一个令人震惊的消息：矿区垮坝了。他立即往现场疯跑。等到了跟 只见淤泥已经吞没房子、树木、车辆„„哪有妻子的影子！李登^ 盖的三间屋里还没来得及搬进家具。在地上玩耍的4岁半儿子还i 意识到，他已经永远失去了母亲。庭来说，这一天的天空一片漆黑。像李登峰一样，对200多名死者自
在这次溃坝事故中，约20万立；
杂着矿渣的泥水从100多米高的半山腰狂泻而下，顷刻间吞没了1．！里长、百米宽的地带，其中包括新塔矿业公司办公楼、部分民居i 个乡村集市。事发当天，寰汾县有关部门发布消息：此次事故是因 雨引发泥石流”，已造成“1死1伤”。
事故发生后，中共中央总书记胡锦涛和国务院总理温家宝指示． t一切有效措施，全力组织抢险救援和伤员救治，认真负责地做好 ；工作，彻底查明事故原因，依法追究责任。受温家宝总理委托，I委员兼国务院秘书长马凯率国务院有关部门负责人赶到溃坝事故 I，指导抢险救援和善后工作。国务院还成立调查组彻查此次溃坝 ：。根据调查组调查结果，襄汾“9·8“事故不是一次自然灾害，而 夷违法违规生产导致的重大责任事故。
痛定思痛，认真剖析，襄汾“9·8”事故的发生不是偶然的，其 ．含的各种深层次原因不能不引起我们的深刻反思。案例评析与启示
1.群众利益诉求和监督机制流于形式
突发事件涉及普通老百姓的日常生活和生命安全，因此，群众利 求和对政府公共管理的监督理应引起各级政府的足够重视，这既 党为公、执政为民的具体体现，也是政府应急管理工作的出发点 脚点。尾矿库拍卖前后，当地群众先后两次集体上访，反映塔矿5 质灾害区存在重大安全隐患，4条尾矿坝水患严重，然而上访均告。事故发生地的云吞村曾就该坝的安全隐患写了一份《关于新塔矿 司尾矿坝渗漏的报告》，报告详细介绍了该坝存在的重大安全隐患 能造成的严重后果，报告最后呼吁：“尾矿坝渗漏应引起我们共同 重视，采取措施，积极解决。”但一直到事故发生的9月8日，该 变上去190多天，一直杳无音讯，最后竞得知丢失在襄汾县政府。欢府对群众呼声置若罔闻，既反映出部分政府官员忽视群众利益，主命安全，也从另外一个方面说明了当前群众利益诉求渠道不畅、敬弱，公众广泛参与、公开透明的监督机制不健全，自下而上的 鞋以到位的不争现实。
2．瞒报、谎报难以推卸责任
随着现代信息、通信技术的发展，网络的普及，民众维权意j 增强，面对突发事件，政府想要采取“捂盖子”式的做法，瞒报，报，毁灭证据，从而达到推诿责任的目的将不再可能。这样做只： 响上级的决策指挥，贻误抢救时机，造成更多人员伤亡；引发公J 解，透支政府信用，甚至给别有用心的人以散播谣言的机会，造j 态进一步扩大。“9-8”事故发生后，襄汾县委、县政府为达到推{ 任，转移公众视线的目的，欺上瞒下，公开声称此次事故是由“{ 引发泥石流”所致，企图将事故灾难化为自然灾害。而事实是，9． 日早8点至8日早8点，襄汾县降水量只有1.5毫米，不可能引I 如泥石流这样的地质灾害。9月8日中午，即事故发生4小时之后，西省安监局调度中心和襄汾县委、县政府提供的伤亡数据均为“1 j 伤”，但据一些现场搜救人员称，仅他们平均1个人都不止搜救出1 死难者。少报遇难者人数也是为了减轻责任。各级政府特别是领{ 部要牢牢记住这样一个道理：“瞒天过海”透支的是党和政府的信用。3．企业安全生产监管制度成“摆设”要不得
从整个襄汾“9-8”事故来看，政府及有关部门对安全生产舒 管明显存在以下问题：一是违规拍卖。塔山铁矿尾矿库原属太钢舅 f临汾钢铁公司，因过度开采已近枯竭，按照相关规定，本应停产关J 却被山西省有关部门公开拍卖，属违规行为。二是无证经营，监智 力。据悉，2006年4月，该公司的《安全生产许可证》被山西省妄 局吊销，《采矿许可证》于2007年8月到期，但却依然照常生产，关监管部门没有到实地考察其生产经营情况，没有对其违法生产行 严厉打击，属严重的工作失职。三是工作松懈，隐患排查跟踪不到{ 2008年前8个月，临汾市没有出现大的事故，一些干部便想当然． 奇安全工作形势大好，于是麻痹大意，松懈放任，监管失位乏力。霉，山西省产煤大市的长治市近几年来没有发生一起死亡6人以 }故，全市地方煤矿百万吨死亡率由2002年的2.69下降到2007).71。而临汾市仅几年时间内就发生多起一次死亡10人以上甚至 L的矿难。同样是产煤大市，差别为何如此之大？有关人士指出，乏差的背后，折射出的是监管责任的落实。长治市委书记杜善学 r-个道理：长治市从来不单纯地把安全生产问题看作技术问题，旨成政治环境问题，所有安全管理制度都必须得到坚决落实。如 E严格不起来，落实不下去，再好的制度也是一纸空文。．盯住违法违规生产企业不可松懈
#为一线生产企业，新塔矿业公司应该将安全生产放在首要位置，E善各项安全生产制度，严格按照国家相关规定生产经营，及时 《改生产过程中出现的安全隐患，确保企业员工生命安全、产品 }格，但新塔矿业公司却置安全生产于不顾，只讲生产、不讲安全，|【益、不讲安全，只讲赚钱、不讲安全，从而酿此大祸。国土资 专家组调查结果显示，造成襄汾“9-8”事故的直接原因有三方。是在废弃的尾矿库上建坝基，并长期不按尾矿库有关规定建设 B，埋下隐患；二是违规向上回流库内积水，且在库内铺设塑料膜，}漏不畅，库内经常处于水饱和状态；三是垮塌前违规将7000多 }新打井水直接注入库内，成为溃坝的“导火线”。．发展经济决不能以牺牲人的生命为代价
}持科学发展观，就是坚持以人为本，全面、协调、可持续的发 这就需要各地政府把握正确的价值取向，将人的权益尤其是最 9生命权放在至关重要的位置，正确处理经济发展与社会发展、i护、资源节约等方面的关系，不断转变经济增长方式，推动经
-济社会健康发展。襄汾“9-8”事故中，少数地方政府官员以人 的观念淡薄，过分注重招商引资，过分追求政绩至上，片面追求 增长，大搞资源掠夺性开发，经济发展方式粗放，忽视安全、j 生态等工作，对严重危害人民群众生命安全的风险隐患没有及时{ 限期整改、动态监控，甚至不惜牺牲老百姓的利益，是事故发生 本原因。
案例五：重庆开县特大井喷事件
案例回放
2003年12月23日晚21时15分，地处重庆市开县高桥镇’ 境内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井在起钻1 然发生井喷，来势特别猛烈，富含硫化氢的气体从钻具水眼喷； 米高，硫化氢浓度达到100ppm以上。失控的有毒气体随空气： 播，导致在短时期内发生大面积灾害。
事故造成243人死亡、4000多人受伤，疏散、转移6万多J 万多人受灾。这是我国石油行业类似事故伤亡人数最多的一次 发生以后，胡锦涛、温家宝等国家领导人迅速作出重要批示，方和有关部门全力搜救中毒和遇难人员，防止毒气继续扩散，少伤亡，组织疏散周围群众，安排好群众生活，做好善后工稍 决定派出以国务委员兼国务院秘书长华建敏为组长的工作组： 组织抢险救灾。经过85小时的抢险处置，地质结构复杂的川i5 罗家16H井终于压井封堵成功。
国务院事故调查组多次深入现场勘察，提取了相关物证，大量法律、法规、规章、标准及事故相关文件、资料和原始．}
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