医院静脉输液安全执行模式2_静脉输液安全管理规定
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医院静脉输液安全执行模式
静脉输液外渗的预防及处理
原第二军医大学长海医院护理部 戴建华
(副主任护师、美国静脉输液协会会员)
静脉输液外渗为临床护理中较为常见的想象,多发生于小儿或不能对外渗做出反应的患者,由于外渗液性质种类的不同,导致不同的外渗后果，临床上需注意影响外渗的因素,根据外渗的不同选择不同的物理、化学、手术等联合处理,使外渗引起的结果最小化,最好能达到预防的效果。
外渗的定义
静脉用药期间，药液从血管漏出进入血管周围组织。
输液外渗发生率
外渗可以发生在外周及中心静脉，也可发生于任何种类的注射通道装置，包括隧道及非隧道式中心静脉导管、植入泵、甚至骨内和硬膜外的输液方式。据统计，外周静脉化疗药物的外渗发生率为0.1-6.5%。其中，58%的外渗发生于小儿（Camp-Sorrell,1998）。中心静脉外渗发生率为0.3-4.7 %（Schulmeister and Camp-Sorrell, 2000）。
外渗的分类
发泡剂为：对组织有危害，如果进入周围组织，可引起组织损伤的溶液，包括化疗药，某些电解质溶液，放射照影对比媒介，血管加压素等。发泡剂与非发泡剂的区别：就是药物外渗后是否引起组织坏死，例如氯化钠深处，一般不会引起组织坏死。
外渗分类--按照药物发泡性能分：
a.非发泡剂引起的外渗：即非发泡剂由于粗心用药而进入周围组织所引起的外渗。
b.发泡剂引起的外渗：即发泡剂由于粗心用药而进入周围组织所引起的外渗。
化疗外渗的分类及特点--按照是否与DNA结合分为：
a.不与DNA结合的化疗外渗：立刻产生损伤，代谢迅速。愈合快。外渗面积大时需要手术。如：长春碱类损伤不向深度发展，3-5周愈合。
b.与DNA结合的化疗外渗：不但立刻产生损伤，而且毒性进入深部组织，毒性的作用时间长。由于化疗药物与组织细胞的DNA结合，使这些细胞丧失了自身愈合的能力。常见的如：氮芥、阿霉素。
外渗的临床表现
1)疼痛：程度为中度或重度疼痛，性质通常为烧灼痛、刺痛。局部出现红、肿。穿刺导管无回血。（并不是所有以上症状都出现）
2)水疱：局部可出现水疱。
3)皮肤发黑变硬：发黑变硬的皮肤下溃疡可能已经形成。
4)当厚的表皮坏死时，创面苍白，毛细血管缺血，创面逐渐形成干黑色结痂。
5)溃疡早期不明显，当损伤后的1-2周结痂脱落溃疡的空洞即表现出来。典型的溃疡为：基地面坏死的、黄色纤维坏死，周围为红色的边缘。
外渗的临床分级
a.0级：没有临床表现。b.1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于1英寸（2.5厘米），皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。
c.2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径在1到6英寸之间（2.5-15厘米），皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。
d.3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处直径大于6英寸（15厘米），皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。
e.4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色、有淤血肿胀，水肿范围最小处直径大于6英寸（15厘米），可凹性水肿，循环障碍，中等到重等程度的疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出。
外渗的后果与很多因素有关，严重时将出现四级医疗事故。
外渗的后果
1)病人将经历精神上的痛苦，肉体上的创伤：设置需要清创术、植皮等修复。
2)病人、家属及医护人员的压力及担忧。
3)医护人员的工作负担增加。
4)延长了病人经历治疗的时间。
5)病人原有的治疗被推迟或中断。
6)经济负担增加。
四级医疗事故：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%（2002年）临床少药引起高度重视。
外渗诸多因素，须引起临床护士的深重对待，并掌握这些基础知识。
外渗的危险因素（六个方面）
1．外渗的危险因素----病人
a、婴幼儿——外渗常见的病人许多外渗发生于6个月以下的婴儿，严重外渗小儿多于成人，婴幼儿肢体固定困难，外渗后，难以作出疼痛的表达，容易造成严重的外渗。
b、老年人——行为失控导致注射针头容易移位。老年人的自身条件使痛感减低，反应迟钝。皮肤松弛、静脉脆弱、全身状况衰老可增加外渗的可能，早期不易发现外渗，发现时较晚。
c、无法沟通的病人——接受麻醉的病人、使用镇静剂或处于昏迷状态的病人、中风、瘫痪的病人出现外渗不适症状不能表达，只有通过严密监护检查发现。
2．外渗的危险因素----药液
许多化疗药物外渗进入周围组织比血管中刺激性更强。
a、发泡性药物：放线菌素D、柔红霉素、阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、长春新碱、长春地新、诺维本、卡莫司汀、氮芥等。这些药物损伤大、后果严重。
b、非发泡性药物分为：
1)强刺激性：足叶已甙、顺铂、甲氮米胺、紫杉醇。
2)中等刺激：甲胺喋呤、米托蒽醌。3)无刺激：门冬酰胺酶、博来霉素、卡泊、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、塞替派、巯嘌呤。
4)易引起组织坏死的非化疗药物
5)抗生素：氯霉素、庆大霉素、青霉素、万古霉素。
6)电解质：氯化钙、葡萄糖酸钙、氯化钾、碳酸氢钠。
7)血管加压素：多巴胺、去甲肾上腺素。
8)其它：氨茶碱、大于10%葡萄糖、安定、苯妥英、照影剂、静脉营养液。
3．外渗的危险因素----疾病
a.癌症：反复接受化疗病人的静脉脆弱，难以穿刺。静脉穿刺部位与放疗部位相同时。避免这些部位静脉穿刺。发生外渗后，在其他部位再接受化疗可能会使原来外渗部位组织损伤加重。乳房根治术、腋窝手术、淋巴结清扫破坏了肢体循环，使血流减少，可使输液从静脉穿刺处渗出。
b.外周血管疾病：动脉粥样硬化可使静脉血流减少，输液外渗。静脉血管组织弹性差的也容易。
c.Raynaud’s现象——动脉痉挛可影响外周循环，减低静脉血流。
d.糖尿病——外渗时外周神经不能感受到疼痛，造成很严重的外渗。
e.上腔静脉综合征——静脉压的升高导致静脉输液外渗的潜在危险。
f.反复静脉注射及输液——可导致血栓性静脉炎，静脉通畅受限。
4．外渗的危险因素--技术
a.没有经验，年资低的护士进行化疗操作。外渗发生率升高。b.晚夜班、未做到定时频繁巡视静脉通道时。
c.护理人员知识缺乏，对化疗药的特性及使用方法缺乏了解。
d.选用钢针。科研报道钢针外渗率是Teflon留置针的两倍。
e.用敷料覆盖穿刺部位。影响观察。从而避免敷料覆盖。
f.用力推注化疗药液，或使用注射泵及输液泵。所也严格限制
g.同一部位多次穿刺。
5．外渗的危险因素--部位
a.选用了局部血管有病变（如：淋巴水肿、曾接受化疗）的肢体。
b.外周静脉较中心静脉容易发生外渗。
c.选用了有静脉炎的静脉，由于血管收缩，导致血管内壁压力增加，而发生外渗。
d.关节、皮下组织少的部位一旦外渗会造成严重损伤、降低关节功能。
外渗的预防交处理主动的多，留给自己的权利，千万不要轻易失去。
外渗的治疗最重要的是预防，通过加强护士的培训，重视病人的宣教，改进我们的护士管理制度几个方面进行。
一 护士培训
对有机会从事化疗护理的护理人员集中授课，同时利用床边交接班、晨间交班的时间进行化疗药物用药护理的相关知识小讲课。系统性授课。
二 化疗护理知识的教育内容
a.化疗药物的分类：强调高危与低危药物的分类。
b.与外渗预防有关的给药方法及注意事项。
c.了解外渗的毒性反应及护理。
d.懂得认识引起外渗的危险因素。
e.护士操作时药液外渗的预防。
f.化疗注射部位的选择 ：首选中心静脉，其次前臂。适当的考虑经济。
g.注射器具：选用可弯曲、柔软的导管。
h.引力和热敷用于反复接受化疗的病人，使细小脆弱的静脉扩张，便于穿刺。穿刺时不可使用止血带或只松松地系上止血带以降低这类病人化疗外渗。
i.建立静脉通道时，先用5ML注射器抽吸生理盐水接头皮针穿刺静脉，确定回血通畅无外渗表现后再接含有化疗药物的输液袋或注射器、妥善固定。
j.使用化疗药物过程中如有可疑时，需用盛有生理盐水的注射器反复回抽；静脉注射给药时，每注射3-4ML应回抽一次，以检查有无回血。
k.注药完毕更换生理盐水注射器冲洗后再拔针。压迫针眼于针头刺入静脉处。
三 病人宣教
a.交代高危药物选择中心静脉置管的好处，以取得病人的配合，首选中心静脉途径给药。选用周围静脉时，在注射前20-30分钟局部热敷，使静脉充分显露，活着采用下垂式穿刺。
b.识别高危药：护士首先应向病员交代化疗的药物，交代清楚哪一袋输液是高危药，哪一袋是低危药。
c.叮嘱病人在输注高危药物时尽量减少去卫生间、就餐等可能引起躯体移动而使注射针头移位的情况，以免造成外渗。
d.指导病人的自我观察：
1)询问输注化疗药物时病人的感觉，是否与往日不同？有无输注过程中注射部位的疼痛、肿胀感。如有以上感觉应立即汇报护士，及时作出判断。
2)病人可以配合护士共同观察有无输注化疗药物过程中滴速明显减慢现象，以便尽早发现外渗的发生。
3)交代病员在输注化疗药物时，输液的肢体勿被其他被物及躯体压迫，以免影响回流，造成外渗。
四 管理制度
a.实施化疗前护士须向病人作化疗宣教，宣教工作由临床组长担任。
b.规定化疗药物必须由高年资且经过培训的护理人员实施。此项工作通常由临床组长担任。人手允许时专人负责，每15-30分钟巡视一次，注意病人的主诉及局部回血，有无肿胀表现。
c.静脉输注化疗药物时禁用注射泵，以免影响外渗发生的观察。
五 每班需对化疗病人的治疗情况作详细记录及床边交班。交班内容包括：
a.化疗药物的名称。
b.注射肢体的具体部位。
c.输注时间及余量。
d.血管回流、输液的通畅情况。
外渗的处理是多方面的联合，早期的急救处理往往最重要。
外渗的治疗常用方法
1．热敷与冷敷
根据药物的特性进行热敷和冷敷，严重的外渗需要手术治疗。热敷：促进血管扩张，增加药物的分散及吸收，降低外渗局部的毒性。冷敷：导致血管收缩，外渗范围局限，使药物逐渐通过局部血管及淋巴系统而消散。除了长春碱类药物，对于细胞毒性和非细胞毒性发泡剂外渗冷敷比热敷更有效。湿热敷会导致组织浸软及坏死。
2．皮质类固醇
目的：降低炎性反应。使用方法：皮内或皮下注射。局部涂搽类固醇软膏。单独或结合其它药物治疗。具有抗炎作用，增进发泡剂外渗治疗效果。
3．解毒剂
硫代硫酸钠用于氮介（烷化剂）外渗。
作用机制
a.由于烷化作用二氯甲基二乙胺迅速固定于组织蛋白及DNA，外渗后立刻出现疼痛及组织水肿，并产生严重及长期的皮肤溃烂。静脉用药时即使没有外渗，刺激作用也会造成静脉成灰蓝色色素沉着。
b.为一种亲核试剂，通过二氯甲基二乙胺的烷化作用可形成经尿排除的无毒硫醚。
c.硫代硫酸钠须在外渗后立即使用，随时应用，化疗解毒的常备药物。酚妥拉明是肾上腺素阻滞剂，为血管加压素外渗的解毒剂。
作用机制
a.由于去甲肾上腺素及多巴胺强烈的收缩血管的作用，一旦外渗会引起局部血液循环破坏。如不纠正，足以造成严重的肢体缺血坏疽。迫使进行皮肤移植甚至截肢手术。外渗局部将会出现便冷、发硬、苍白。
b.酚妥拉明为a肾上腺素阻滞剂，可引起血管扩张，从而纠正局部血管痉挛、缺血，随后恢复缺血。酚妥拉明的作用立竿见影，外渗局部皮肤颜色及温度的改变立刻可见。外渗后必须立即或6-12小时以内使用。
二甲基亚矾为正定霉素、丝裂霉素、阿霉素外渗解毒剂。
作用机制
a.二甲基亚矾是一种溶媒，局部使用能通过皮肤渗透到组织，加速外渗药液从局部组织转移。
b.联合冷敷用于阿霉素外渗。
透明质酸酶常用于长春碱、10%葡萄糖、静脉营养液、钙或钾制剂、氨茶碱、照影剂、新青霉素引起的外渗。
作用机制
a.分解人体结缔组织中的透明质酸，促进外渗药物扩散及被吸收。
b.外渗后1小时内使用最佳。
c.禁用于阿霉素外渗。禁止注射于感染、肿瘤组织局部。
硝酸甘油：血管扩张剂，用于非肠道外营养液外渗。
输液外渗的治疗方法 迅速处理，准确及时的急救治疗有助于防止外渗损伤的加重。
分散稀释法：生理盐水、透明质酸酶。
持续干热敷
抬高患肢
局限中和法：如可能使用解毒剂
间断冷敷
外渗处理的一般程序
a.寻求富有观察和处理外渗经验的人员的帮助。
b.带手套。
c.停止输液、分离输液管，但不拔除原有静脉输液针/留置管。（保留留置管的重要性：有助于局部释放解毒剂，避免组织附加的损伤；有利解毒剂更直接接触局部外渗药物，最大发挥解毒作用。）
d.用笔标记外渗面积。以后做对比。
e.尽量从静脉留置针中抽吸残余药液和血液。
f.注射等量的生理盐水来稀释外渗药液或注射2ML1500单位u透明质酸酶。从原留置针中注入解毒剂。
g.拔除静脉留置针。处理注射器及容器防止有害生物进入容器中。
h.电话通知医生。
i.如可能抬高局部。减轻水肿，增加局部血液循环，促进外渗（infl.）药液吸收。
j.避免局部受压。即使轻微的压力也会使发泡剂引起的外渗面积扩大。k.根据药物选择热敷或冷敷。
l.观察记录。（住院病人至少48小时，门诊病人至少3天。）所有与渗出有关的情况都应该被记录在病人的病历中。
最严重外渗的治疗--手术
●当预防外渗溃疡治疗失败时，建议外科手术。
●对于面积大、剧痛的外渗早期手术有助于减轻组织坏死，以免影响皮下重要的神经、血管、肌肉。特别是手背发泡剂引起的外渗。
●一旦创面坏疽形成，需进行外科清创术。
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