关于新型农村合作医疗的调查_新型农村合作医疗查询
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关于新型农村合作医疗的调查
辽宁义县县委党校 胡九光
新型农村合作医疗政策（以下简称新农合）从2003年启动到现在已经运行了近10年的时间，但农民就医难、费用高的问题依然没有真正解决。那些“参合”农民对不能享受新农合报销待遇的乡村诊所依然“情有独钟”，这是一个令人费解的现象。
2012年12月份，笔者走访了二十多名农民患者，对新农合的运行情况进行抽样调查，在剖析农民“乡村诊所情结”的同时，认真思考了“新农合”存在的问题及下一步走向。
一、乡村诊所受偏爱，治病先算小“九九”
笔者在一个乡村诊所遇到了村民王某，他得的是阑尾炎，打了5天吊瓶，现在已经痊愈，结账时总共花了200元。他说：“这在大医院，没有一千多是不够的！”几天前，他的邻居和他一样患了阑尾炎，被家人送进了县医院，最先“享受”的是检查、化验“套餐”，一下子就给他“套”进了二百多元，紧接着就是正式治疗，输液要交药费，打针要交注射费，喊一次大夫要交诊费，另外还有床费、材料费等等，每天各种费用一共二百多元，三天后病情好转，患者请求出院，主治医师说，药费、床费都是按一周时间从住院押金中扣除的，提前出院可以，费用不能退，没用的药品可以带走。见此情景，患者只好安下心来。一周之后出院，总共花销1700元。按照当地新农合规定，报销时要减去300元的“门槛费”，其余的1400元按照70%的比例报销，实际花销是720元，如果加上往来的车费、护理人员和患者在医院的伙食费，总支出远远超过了1000元。
现在，越来越多的农民达成“共识”：只要乡村诊所能治好的病坚决不去大医院，宁可放弃“新农合”的“恩赐”。
二、大病无奈去住院，出院之后很“受伤”
病情较重、较急，必须到正规医院通过CT或者核磁共振等高端医疗设备检查确诊或者手术治疗的，比如脑溢血、严重外伤等患者，入住县以上医院是他们不得已而为之的选择。
今年5月份，一名高姓农民患了直肠癌，县医院的主治医生告诉他，手术、治疗、恢复，大约需要2万元。高某估算一下，报销70%后，个人负担部分最多六千元。20天后，高某痊愈出院，结算时傻了眼：扣除新农合报销部分，自己总花销实际支出达到1万6千元，大大超过了入院时的预期。主治医师给高某算了细账：高某住的是高级病房，床费每天120元，20天总共开销2400元，按照新农合规定，只能按普通间20元/天的标准报销20天床费的70%，余下的2120元需要自己负担；手术前从市医院请了2名专家会诊，会诊费2000元；手术时聘请了市医院的专家主刀，手术费1500元；术后恢复期有大约2000元新农合报销目录外药品；术后患者疼痛，总共使用了2个止痛泵，每个止痛泵是200元共400元，以上各项支出总共8000多元，不能享受新农合报销政策，全部由患者负担。上述费用都是院方事先征求了患者和家属意见的，如今高某只能后悔当初没问清楚哪些项目是新农合报销范围内的。
三、农民有话没处说，如同哑巴吃黄连
很多“享受”过新农合“待遇”的农民患者对新农合很有看法，观点很鲜明、认识很深刻。
观点之一：新农合指定医院里虚高的药价和乱收费无情地吞噬了农民的利益。
几乎所有患者或家属都拿着医院的药费收据到外面的药店比对价格，发现差价太大，有的甚至相差几倍！另外，有些药品在外面的药店根本找不到，据药店说，有些药品被医院垄断了货源，药商只能向医院供货。
农民兰某突然患病，感觉头痛、恶心，经县医院检查是脑出血。患者的一个亲友是从医院退下来的副主任医师，退休后开了一个诊所，他看了患者的诊断后告诉她：病情不是很重，无需手术，如果在他的诊所里治疗大概需要1500块钱。可是，患者是参加了新农合的，在个体诊所治病自然是不能享受相关待遇的，兰某便抱着对新农合的无限期望住进了指定医院。一个月后患者出院，共花掉各种费用1万4千多元，去除报销部分自掏腰包6千元。患者拿着医院的收费清单找到开诊所的副主任医师求个真相，副主任医师告诉他，其一，药价差距太大，比如，诊所里的甘油果糖6.0元/瓶（250ml），医院里的甘油果糖50元/瓶（250ml），即使给你报销了70%，自掏腰包30%还须15元；其二，医院里“杂费”太多，住进病房要交二十多块钱一天的床费，喊一次大夫要交5－10块钱的诊疗费，把输液针头从这个瓶子里拔下来插到另一个瓶子里要收5－10块钱的换药费，到了取暖期还要加收取暖费，更有甚者有的医院入院就要额外交纳200元的医疗费，让人感到莫明其妙。而诊所里几乎是“一费制”；其三，有的药品是新农合报销目录中没有的，自然没法报销，但医生却说是治疗过程中必须的，患者和家属只能尊“医嘱”了。以上几个原因让患者当了名副其实的“冤大头”。观点之二：医院和大夫成了新农合的最大受益者。
有个农民患者在中医院开了三副草药，划价后每副药是60元，他并没有立刻交费而是拿着药方来到附近的药店比较价格，药店核算的价格是每副药25元。但医院里面的草药按照规定可享受70%的报销比例，算下来每副药只须18元，比药店便宜7元，另外，购买中草药有优惠政策，无需住院，也就没有附加费。他当然选择在医院买了草药。这个农民总结说，同样品种、剂量的草药，医院和药店的进货成本应该是一样的，如果说进货渠道不同，那么，为什么医院要选择价格高出几倍的进货渠道呢？如果说草药的质量不同，那么，药店就不顾信誉去选择质量较差的进货渠道吗？完全有理由认为，医院的做法是先把药价提起来，然后再按比例给农民报销，和有些商场“先提价后打折”的促销方式非常相似。自打新农合政策实施以来，医院和医生的日子比以前好过多了，这是很多患者的切身感受。一个农民患者的亲友在中医院工作，退休后返聘，没有基础工资，开草药按30%的比例提成，这个老中医每月药方总额都在5万至10万之间，也就是说，每个月退休工资之外能挣到的药费提成是1万5千至3万元。
很多农民认为，医院把新农合的报销政策当成了“诱饵”，刺激并拉动了农民的医疗消费，国家的惠农医疗补贴转了几个弯后，有很大一部分跑到了医院和医生的腰包里，医院和医生才是“新农合”的最大受益者。
四、引进竞争是根本，交出权力最关键
“以药养医”滋生了药价虚高，“以技养医”衍生了乱收费，因此，无论选择哪种经营模式都容易“按倒葫芦起来瓢”——究其本质，是僵化落后的医疗体制把新农合政策执行得“面目全非”。无论“以药养医”还是“以技养医”，都是医院和医生的利润空间。这种空间既不能彻底消灭也不能任其过度膨胀，如果彻底消灭，医院和医生就失去了生存和发展的经济基础；如果过度膨胀则导致严重的社会不公。那么，怎样才能适度调节这个利润空间的大小规模呢？
从2012年下半年开始，北京部分医院开始“医药分开”试点改革，基本做法是取消医院进药加成，同时增加医事服务费，据试点单位报告分析称，患者平均负担下降了15%，因此很多人对这种改革方式充满了信心。然而，药价虚高远远不止进药加成问题，医生对药品提成包括两部分，一部分是医院管理制度规定的处方提成，另一部分是直接从医药代表或医药公司那里拿到的提成，而且，这部分提成比医院的处方提成要高出许多，这部分才是药价虚高的主要原因。因此，医药分开试点的尝试只能算作医院管理制度的调整，是避重就轻地缓释社会对医疗负担过重的不满情绪，绝不能算作医疗体制的改革，即无法从制度上解决医生（包括医院管理人员）从医药公司那里拿提成问题，也不能从根本上解决患者负担过重问题。
实践已经证明，医院和医生的本能是过度扩大自己的利润空间，而卫生行政部门也未能有效调控这个空间，因此，只能借助外力——改革目前的医疗卫生体制，打破垄断，把竞争机制引入医疗市场，放开民营医院的准入制度，允许民营医院享受国家各种财政补贴，允许在民营医院就医的患者同样享受新农合补贴待遇，允许民营医院的医生在职称评定等方面享受同等待遇，等等，只要民营医院介入医疗行业的竞争，那么无论是公益医院还是民营医院，其利润空间都将得到积极的、有效的市场调控。
新农合是惠民政策，其背后涉及到巨额资金的流向问题，因此，新农合资金的监管也就异常重要。现在是卫生行政部门对新农合资金实施监管，看起来顺理成章，但新农合政策的运行实践已经证明，这种监管的效果很差，连卫生部门自身都承认，他们的监管压力很大：全国农村有64万个村卫生室，有将近4万个乡镇卫生院，还有两万多个县级以上医疗机构，新农合制度的定点医疗机构达到约70万，骗取和套取新农合资金的现象时有发生。另外，过度医疗、随意收费
等更是屡见不鲜。因此，由第三方介入新农合资金监管显得尤为必要且时机业已成熟。
目前，我们的商业保险从合同的订立、监管到理赔等业务流程都已成熟，如果通过商业保险代理新农合业务，也就是说，把国家财政投入的新农合专项资金和农民自筹资金用于给农民上医疗保险，把参合农民的就医流程置于商业保险的监督范围之内，那么，医院的过度医疗、乱收费、顶替就医等现象都能得到有效控制。
引入第三方对新农合体制进行监管是个很大的动作，属于医疗体制改革层面，势必触动既得利益者，会给改革带来层层阻力。但事实证明，我们在新农合医改上头痛医头、脚痛医脚的老毛病经常复发的主要原因就是舍不得把自己的“孩子”交给别人管，不愿意放弃自己手中的权利，说穿了，是部门利益、行业利益在作怪。但除此之外，新农合之路又在何方？
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