基本医疗保险特殊疾病长期门诊审批标准的要点_门诊特殊疾病须知
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基本医疗保险特殊疾病长期门诊审批标准的要点
为贯彻执行《兰人社发[2015] 114号》文件，现将25个病种审批要点补充说明如下，以供市、县、区医保局专家参改。
一、恶性肿瘤放疗：
（一）放疗包括：一般近距离照射放疗；三维适形放疗；三维适形调强放疗；γ-刀；X-刀。
诊疗计划应有放疗部位、周期、预期总剂量；每次剂量等。
二、恶性肿瘤和膀胱癌灌注化疗，长期门诊化疗药物限于口服抗肿瘤药物。按药品目录[ 2010年版]口服抗肿瘤药物包括：
（一）细胞毒药物：
1．作用于DNA化学结构药物：
白消胺（马利兰、麦里浪）；丙卡巴肼（疗治癌、纳治良）；环磷酰胺；司莫司汀；笨丁酸氮介；氮甲；甲异靛；六甲密胺；洛莫司汀；美法仑；替莫唑咹。2．影响核酸合成药物：
氟脲嘧啶；羟基脲；替加氟；卡莫氟；卡培他滨（三代）；硫鸟嘌呤；巯嘌呤；去氧氟脲苷；替吉奥（包括其栓剂）。
分子靶向抗肿瘤药：厄洛替尼；吉非替尼（均限用于两个或两个以上化疗方案失败的晚期或转移的非小细胞肺癌）。3．干扰微管蛋白合成药物：
雌莫司汀；依托泊苷。4．其他：亚叶酸钙；维A酸。
三、乳腺癌、前列腺癌内分泌治疗： 1．抗雌性激素药；
他莫昔芬；雷洛昔芬；氯米芬；托瑞米芬。
2．抗雄性激素药：
氨鲁米特；阿那曲唑：比卡鲁胺；米曲唑；依西每坦。
四、相关检查和治疗
（一）疼痛治疗
应按照肿瘤的部位、性质、程度：是否转移和手术治疗。依据用药原则“口服、肌注、静脉”的给药途径和“国产、合资、进口”药物，依次选用，力求“合理、安全、有效”的效果。
（二）放化疗不良反应，应有症状和检验作为依据，选用针对性的药物或措施积极应对。
五、器官移植抗排异治疗
由兰大一院、兰大二院、省人民医院、兰州军区总医院相关科室出具抗排异治疗计划，专科副主任医师及其以上医师开具处方，在本院取药治疗。若需外购，须在定点药店（“万民药店”惠仁堂静宁路店持诊疗计划处方，购药、刷卡，即时结算。）
六、慢性肾衰竭透析治疗
1．透析治疗包括血液透析；腹膜透析。
2．符合长期门诊透析的指征是：内生肌酐清除率≤15ml/min，或血肌酐≥707umoL/L。
七、慢性肾衰竭（非透析阶段），是指内生肌酐清除率：男性≤25ml/min；女性≤21.5ml/min，不需要血液透析或腹膜透析的患者。
八、糖尿病伴慢性异发症
据2013年国内II型糖尿病防治指南（基层版），糖尿病诊断标准为： 1．有糖尿病症状，空腹皿糖≥7.OmmoL/L，或随机血糖≥11.1 mmoL/L;2．或葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥11.1mmoL/L;3．无糖尿病症状，除上述两项标准外，尚需加一项OGTT空腹血糖≥7.OmmoL/L;或者OGTT2小时血糖≥11.1mmoL/L。
须伴以下一项慢性并发症：冠心病；脑血管病；糖尿病肾病；重度周围神经病变；Ⅲ期以上视网膜病变；Ⅱ期视网膜病变合异中度周围神经病变；糖尿病足高血压。体检资料糖尿病肾病血肌酐≥133umoL/L，或尿蛋白定量>300mg／24h。
九、原发性高血压病
血压> 160/95mmHg柱。既往有高血压史，目前正服用抗高血压药物，即使血压已低于140/90mmHg,仍应诊断高血压。
靶器官损害以下一项者：冠心瘸：脑血管病；高血压病；肾病；眼病； 心电图或心脏彩超提左心室肥厚；颈动脉多发性斑块和动脉血管夹层、动脉血管病；动脉血管闭塞等疾病。
体检资料须提供24小时动态血压监测报告。
十、类风湿性关节炎(活动期)审批要点
资料中须包括以下六项中之四项及其以上者 1.病史、症状、体征； 2．血沉增块； 3．类风湿因子阳性； 4．C反应蛋白阳性；
5．抗环胍氨酸多肽抗体阳性；
6．受累小关节X片或B超影像学资料。
十一、慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）
1．乙肝：三系统、HBV-DNA≥l03Iu/L；各项肝功能指标提示肝功受损。2．丙肝：抗-HCV阳性、HCV-RNA≥lO3Iu/L； 3．肝硬化、肝功能失代偿期：(1)有病史和肝硬化的诊断依据；
(2)TB、ALT、AST、GGT增高和白蛋白定量
(2)终身限用48支：每次住院期间限用2支；门诊每次审批限12支。(3)审批手续； 5．治疗期间的相关检查。
十二、血友病
(一)审阅住院病历时需注意： I．有家庭遗传病史； 2．临床典型血友病出血症状：
具有皮下血肿、深部组织血肿：关节腔出血和积血的血友病出血特征。3.实验室检验： ①凝血时间延长；
②白陶土部分凝血活酶时间延长（APTT）； ③凝血活酶生成不良；
④因子Ⅷ、IX、XI活性测定减低。
4．此前有反复多次出血及相应治疗的病史。
（二）门诊诊疗范围
药物：抗血友病球蛋白（因子Ⅷ）；重组人凝血因子Ⅷ或IX。
十三、再生障碍性贫血
（一）“再障”诊断要点如下
①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；②骨髓检查显示粒系和红系细胞减少，淋巴细胞、浆细胞、嗜碱细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞相对增多。③能除外其他引起全血细胞减少的疾病如：阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等；④一般无脾肿大；⑤一般抗贫血药物治疗无效。
（二）门诊诊疗范围
1．促进造血功能的药物，如：雄激素；糖皮质激素；碳酸锂；叶秋碱以及免疫抑制剂药物如：抗胸腺球蛋白(ATG)；抗淋巴细胞球蛋白(ALG)；环孢菌素A等。注意：近年来个别医院开展的“胎干细胞悬液”输注治疗不在此列。2.治疗期间的门诊相关检查。
十四、肝豆状核变性
诊断要点： I临床表现
①有家庭隐性遗传基因病史；
②慢性进展的锥体外束症状，表现为不自主震颤、肌张力增高；
③肝脾症状表现为急、慢性肝炎、肝硬化、脾肿大、甚至暴发性肝炎；
④精神障碍表现为类似精神分裂症、情感性精神病和重症神经症状，常有智能障碍。II实验室检查
①血铜代谢紊乱：如血清铜100mg/24h;肝功能异常SGPT升高；
②裂隙灯检查可见角膜色素环；
③B超提示：肝、脾肿大、肝硬化征象；
④CT或MR能在症状出现前较早地显示大脑好发区的病损；
⑤脑电图提示部分病人有广泛轻、中度异常。
十五、癫痫
诊断要点：
①确切的病史，并能排除癔病、晕厥、短暂脑缺血发作、高热惊厥、头部外伤、颅内肿瘤、脑血管病等。
②发作性及发作时的临床表现；
③脑电图是常规检查，表现为癫痫波形。在发作间歇期即使进行多种方法激活，仍有20%左右的病例不会出现癫痫波形，故不能根据一两次脑电图检查就排除本病。检测血糖、血清钙、磷和肝肾功能也应作为常规检查。
④头颅MR、MRS，SPECT扫描检查亦支持诊断。
十六、精神分裂症
（一）申报资料
1．提供近半年内精神病专科住院病历或兰大二院、兰州市三院指定的主治医师及其以上医师同时开具的诊断证明。
2．定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划（须注明药物名称、剂量、用法）。
第二节 仅对城镇职工可申办的病种
十七、重症帕金森氏病
由于原发性帕金森氏病（因中枢神经系统变性，主要指黑质和纹状体铁沉积）和帕金森氏综合征（因脑炎：颅脑损伤；基底节肿瘤或钙化；CO、重金属中毒及某些药物引起），都可具有运动减少、静止性震颤，肌强直和姿势反射障碍四大主征。在确定特殊病种时只要强调了“重症”，即使未明确上述两种情况，在审批执行时也同样对待。
联合应用脑磁共振易感性加扫描成像和血铜兰蛋白水平检测有助于本病诊断和疾病严重程度的评估。
（二）门诊诊病范围
1．抗震颤麻痹药物及相关治疗检查。2：立体定向手术治疗不在此范围。
十八、心境障碍（情感性精神障碍）
提供近半年内精神病专科住院病历或兰大二院和兰州市三院指定的主治医师以上（含主治医师）同时开具的诊断证明。
十九、冠心病介入治术术后
提供包含冠脉介入治疗术手术记录的完整住院病历。
二十、慢性心力衰竭（除外肺心病所致的）
（一）诊断要点 1．有器质性心脏疾病；
(1)心肌病变包括病毒性心肌炎、原发性心肌损害和继发性心肌损害；(2)心脏负荷过度：
压力负荷过度：即心脏收缩时承受的阻力负荷增加。如：高血压、心脏瓣膜狭窄、肺栓塞等。
容量负荷过度：即心脏舒张时承受的阻力负荷增加。如：心脏瓣膜关闭不全、先心病心内血液分流、严重贫血、“甲亢”、动静脉血管瘘等。
心脏舒张受限：常见于心室舒张则顺应性降低，如：冠心病心肌缺血、心肌肥厚、缩窄性心包病等。(3)常见诱因
①感染：上呼吸道感染占首位，会加重肺淤血；
②心律失常：房颤、房朴、心动过速、心动过缓等会使心排血量降低；
③肿栓塞，会使右心室负荷增加：
④劳力过度；
⑤妊娠与分娩；
⑥贫血与失血；
⑦其他，如静脉输液过快，会引起急性肺水肿、电解质紊乱等。
诊断要点：
1．典型症状：休息或活动时呼吸困难；心源性水肿；
2．典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部啰音、颈静脉充盈、周围性水肿、肝肿大、肝颈静脉返流征阳性。
3．心脏结构、功能客观指标：心脏扩大，超声检查心功能异常如左心室射血分数低于55%。
4．检验：基末端脑钠肽前体 > 2000pg/ml 血浆脑钠肽(BNP)>2000pg/ml 根据美国心脏病协会(AHA)标准委员会1994年修订的NYHA心功能分级，心功能Ⅲ级及Ⅲ级以上者，相当心力衰竭Ⅱ度及Ⅱ度以上可申办本病。
诊疗范围
1．利尿剂、洋地黄类制剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI);β受体阻断剂四类基础药物；
2．心衰原发病的治疗； 3．治疗期间相关检查。
二十一、心脏瓣膜置换术后抗凝治疗
（一）申报资料
1．提供包含心脏瓣膜机械瓣置换手术记录的完整住院病历；
2．因特殊原因无住院病历者，须捉供近三个月内瓣膜置换术后的影像学资料，证明心脏瓣膜是术后置换的机械瓣膜。
（二）门诊诊疗范围
1．病因治疗和抗凝、抗心力衰竭、心律失常、扩血管药物治疗； 2．治疗期间相关的检查。
二十二、慢性肺源性心脏病
（一）申报资料
1．提供近半年内以本病为主要诊断的住院病历或指定医院体检中心的体检资料；
2．上述资料须包含以下内容
①有慢性呼吸系统疾患的病史（包括中枢系统、神经肌内、胸廓以及肺血管的病变），并存在基础疾病的体征。
②肺动脉高压、右心室肥厚、扩大及右心功能不全的影像学、心电图资料；
③肺功能失代偿的则有呼吸衰竭和右心衰竭的临床征像和肺功能检测、血气分析的资料。
④应排除其他心脏病。
（二）门诊诊疗范围
1.基础疾病和呼吸、心脏功能不全的治疗； 2．治疗期间的相关检查。
二
十三、支气管哮喘（急性发作期）
（一）申报资料
1．提供近三个月内的以本病为主要诊断的住院病历或指定医院体检中心的体检资料。2．诊断标准
①反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关；
②发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气为主的哮鸣音；
③上述症状可经治疗或自行缓解；
④须排除可引起哮喘或呼吸困难的其他疾病；
⑤对症状不典型者（无明显喘息或体征）应具备支气管舒张试验阳性。
（二）门诊诊疗范围
1．各种平喘药物、控制呼吸道感染药物； 2．治疗期间相关的检查。
二
十四、重型系统性红斑狼疮
（一）申报资料
1．提供近半年内住院病历或指定医院体检中心的体检资料； 2．中华医学会风湿病学会提出的诊断标准：(1)蝶形红斑或盘关红斑；(2)皮肤光过敏；(3)口腔溃疡；
(4)非畸形性关节炎或关节痛；(5)浆膜炎、胸膜炎或心包炎；(6)肾炎（蛋白尿或血尿）；
(7)神经系统损伤（抽搐或精神症状）；
(8)血象异常白细胞
(10)抗Sm抗体阳性；(11)抗核抗体阳性；(12)狼疮带试验阳性；(13)补体低于正常。
符合上述六项以上者可确诊。(二)门诊诊疗范围
1．药物治疗包括：非甾体类抗炎药；糖皮质激素；免疫抑制剂：免疫调节剂可用于各阶段不同期治疗；
2．对症治疗及治疗期间药物毒副作用的治疗； 3．治疗期间相关的检查。
二
十五、苯丙酮尿症（仅限于城镇居民）
1．提供省妇幼保健院的《苯丙酮尿症诊断证明书》，确诊化验单，携城镇居民社保卡、身份证、户口本，即可申报办理。2．治疗限于1 8周岁以下的患儿。3．定点医院仅限于省妇幼保健院。
根据2007年5月1日原卫生部颁布施行的《处方管理法》，结合特殊病种长期门诊处方存在的问题，重温《处方管理法》如下有关条例，第二章第六条处方书写应当符合下列规则：
（一）患者一般情况，临床诊断填写清晰、完整、并与病历记载相一致：
（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，„„书写的药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具在一张处方。中药饮片应当单独开具处方。
（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，调剂、煎、煮的特殊要求证明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等，对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
（十二）处方医师签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查式样相一致。
第四章、第十七条、医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
第十九条处方一般不得超过七日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对
于某些慢性病、老年病或特殊情况、处方用量可适当延长。
第五章第二十五条：药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
（一）规定必须做皮试的药品、处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
（二）处方用药与临床诊断相符性；
（三）剂量、用法的正确性：
（四）选用剂型与给药途径的合理性；
（五）是否有重复给药现象：
（六）是否潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
（七）其他用药不适宜情况。
第六章第四十六条：医师出现下列情形之一的处方权由其所在医疗机构予以取消：
（一）被责令暂停执业；
（二）考核不合格离岗培训期间；
（三）被注销、吊销执业证书；
（四）不按照规定开具处方、造成严重后果的；
（五）不按照规定使用药品，造成严重后果的；
（六）因开具处方牟取私利。
以上情况医保科可拒绝加盖“外购专用章”。定点药店有权拒绝接受处方和取药。
五、长期门诊外购处方发现的问题及处理办法
1．超剂量。要求处方每种药品总剂量不得超过一个月，因为出差、探亲等特殊原因，外出的参保人员，须填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊超量购药申请表》，由市医保局经办部门审核同意后，可开具最长不超过六个月药量的处方。
2．处方不规范，定点医院医保科拒绝加盖“外购专用章”；定点药店拒绝接受处方和购药。
3．药病不符，定点医院医保科拒绝加盖“外购专用章”；定点药店拒绝接受处方和购药。
4．辅助药过多，特别是疗效不确切的对症治疗药物。辅助药一般不应超过两种。
5．定点医院己加盖外购专用章的空白处方，外流到社会，此类处方出现问题，后果由该定点医院负责。
6．处方字迹潦草，难以辩认，或者无医师签名或假冒医师签名。定点医院医保科应拒绝加盖“外购专用章”，定点药店有权拒绝接受处方购药。
7．发票收费与实际药价不符，一经查出，由定点药店解释。后果由该药店负责。
8．器官移植术后治疗，由兰大一院、兰大二院、省人民医院和兰州军区总医院专科副主任医师以上（含副主任医师）出具处方，并加盖处方医院医保科“外购专用章”，在指定的“万民药店、惠仁堂静宁路店”购药。其他医院的处方，或在其他药店购药视为违规，不予医保统筹支付。
六、市医保局将不定期督察特殊疾病长期门诊处方，对违规处方数量多、金额大的要一查到底，追究定点医院、药店、开具处方医师和执处方购药参保人的责任。
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