医疗缺陷管理若干规定_医疗缺陷管理措施
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江口县人民医院
医疗缺陷管理暂行若干规定
医疗纠纷的主要原因是医疗缺陷。因此应加强医疗缺陷的管理，减少和避免并发症、医疗意外的发生，防范医疗事故的发生，确保医疗安全。为加强对医疗活动中医疗缺陷的管理，根据《医疗事故处理条例》及有关文件精神，结合我院医疗管理的实际，特制定本规定。
一、医疗缺陷的概念和分类
（一）医疗缺陷主要是指医疗、护理、服务及管理过程中的不完善，而形成的质量不足或服务不满意。
（二）医疗缺陷的分类：根据判定角度不同可分为自查缺陷、投诉缺陷和鉴定缺陷。1.自查缺陷是指医疗机构进行内部质量评价时认定的未引起医疗纠纷的缺陷。
2.投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗纠纷，医院根据患方投诉核查确认的缺陷。
3.鉴定缺陷是指由《医疗事故处理条例》规定的鉴定部门按照规定的程序、标准及构成要件认定的医疗缺陷，即医疗事故。
（三）医疗缺陷的分度：自查缺陷、投诉缺陷根据缺陷程度的不同可分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鉴定缺陷分为一级医疗事故、二级医疗事故、三级医疗事故、四级医疗事故。在鉴定的情况下，内部质量评价所认定的中、重度自查缺陷和中、重度投诉缺陷如具备医疗事故构成要件，则可被鉴定部门认定为医疗事故。
1.轻度缺陷：指对病人的病情未造成影响或有影响未造成不良后果的缺陷。
2.中度缺陷：指给病人造成组织器官的可愈性损伤，增加病人痛苦、延长疗程或违反操作规程，但未造成不良后果的缺陷。
3.重度缺陷：指严重影响疗程或造成的损伤长期不愈，甚至造成残疾、死亡等不良后果的缺陷。
4.一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
5.二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 6.三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 7.四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
二、医疗缺陷的预防及报告
我院应加大对医务人员进行依法执业的教育与培训；坚持以病人为中心，加强医疗质量和服务质量管理，努力提高医疗服务技术水平，不断改进服务质量；对重度医疗缺陷、重大医疗过失行为及医疗事故应严格贯彻执行《发生重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，实行逐级报告制度。
三、医疗缺陷的发现及判定：
（一）内部质量评价（自查）。由指定的质量监控部门或专（兼）职质量检查员、上级医生，根据《江口县人民医院病例缺陷判定标准》，进行以病例为单元的包括病历书写质量、诊断质量、治疗质量、手术质量、抢救质量、护理质量、医院感染等方面的综合质量评价（总分100分），对医疗活动中存在的医疗缺陷进行判定甄别，区分轻、中、重度，每出现1次轻度缺陷扣1分、每出现1次中度缺陷扣5分、每出现1次重度缺陷扣20分，病例得分≥90分为甲级病例、≥80分＜90分为乙级病例、＜80分为丙级病例。及时反馈、通报检查结果，有关科室负责人及缺陷病例的责任人应立即组织力量，积极采取得力措施，针对存在问题制定整改措施，进行质量改进。对于重度缺陷及丙级病例进行登记、上报，并予以分别处理。
（二）内部认定（投诉后确认）。医院成立医院医疗事故技术鉴定委员会，对引起医疗纠纷需做书面答复和协商处理的投诉缺陷、重大医疗过失行为、医疗事故争议事件按照《医疗事故处理条例》及配套文件规定的程序、标准进行判定及鉴定工作，以便对患方进行答复或作为医疗事故争议协商处理的依据。对内部质量评价时有争议的中、重度自查缺陷，由医院医疗事故技术鉴定委员会根据《江口县人民医院病例缺陷判定标准》进行认定，作为处理的依据。
（三）社会鉴定。由于医疗事故争议需要由地区、省级医学会鉴定的医疗缺陷，由规定的鉴定部门按照《医疗事故处理条例》及配套文件规定的标准、程序及构成要件进行医疗事故鉴定。被认定为医疗事故的医疗缺陷作为协商处理、行政调解、法律裁定等处理途径的依据，并作为医院内部经济处罚、行政及纪律处分的依据；未被认定为医疗事故的争议事件由医院内部质量评价部门或组织进行缺陷的判定，判定结果作为内部处理的依据。
四、医疗缺陷的处理
（一）区分缺陷造成的不良社会影响，采取相应处理措施。
对待医疗缺陷要区分自查缺陷、投诉缺陷和鉴定缺陷。医院自身内部质量评价检查发现的自查缺陷，其目的是内部监测、改进质量。自查缺陷未引起医疗纠纷，对医院的影响和后果与引起医疗纠纷的投诉缺陷及鉴定缺陷（医疗事故）对医院带来的后果和影响是不同的。引起医疗纠纷的投诉缺陷及鉴定缺陷（医疗事故）的认定或鉴定目的是为了处理纠纷争议，具有外在性的社会影响。因此，未引起医疗纠纷的自查缺陷按照内部质量管理和质量改进处理程序、规定进行处理；引起医疗纠纷的投诉缺陷按医疗投诉处理程序、规定进行处理。如果是医疗事故，按照医疗事故争议处理程序、规定进行处理。
（二）医疗事故责任人的确认。
1.直接责任人员：指责任人的行为与缺陷或病员的不良后果之间有直接的因果关系，是对缺陷或不良后果起决定作用的人员。
2.间接责任人员：指责任人的行为与缺陷或病员的不良后果之间有间接联系，是造成缺陷或不良后果的条件而不是起决定作用的人员。
3.在由复杂原因造成的缺陷或后果中，要分清主要责任人员和次要责任人员，分别根据他们在造成缺陷或不良后果过程中所起的作用，确定其所负责任的大小。4.要区分具体实施人员的直接责任与指导人员的直接责任。如果是具体实施人员受命于指导人员实施的行为，或在实施中实施人员提出过纠正意见，未被指导人员采纳而造成缺陷或不良后果的，由指导人员负主要责任。如果实施人员未向指导人员如实反映病人情况或拒绝执行指导人员的正确意见而造成缺陷或不良后果的，实施人员应负主要责任。
如果是具体实施人员提出了违反有关法规(含规章制度)的主张、做法，由于指导人员轻信并同意实施或具体实施人员明知受命于指导人员所实施的行为违反有关规章制度，但不向指导者反映，仍继续实施而造成缺陷或不良后果的，具体实施人员和指导者都要负直接责任。
5.要分清责任范围和直接责任的关系
如果缺陷责任不属于责任人员法定职责或特定义务范围，责任人对其不良后果不负直接责任。如果分工及职责不清，又无具体制度规定，则以其实际工作范围和公认的责任作为认定责任的依据。如无特殊需要，责任人员无故擅自超越职责范围进行诊疗，造成事故的，也应追究责任。
（三）医疗缺陷的行政处分和刑事责任。
1.对内部质量评价认定的自查缺陷和投诉缺陷的直接责任人员，应根据缺陷的等级、情节、本人态度和一贯表现，分别给予点名批评、通报批评、警告等行政处分。
分别为：
自查缺陷 投诉缺陷 轻度质量缺陷： —
点名批评 中度质量缺陷： 点名批评 通报批评
重度质量缺陷： 通报批评 警告处分
2.对被认定为医疗事故的直接责任人应根据事故的等级、情节、本人态度和一贯表现分别给予处理；对按规定上报的技术医疗事故，不予处理；对因违反技术操作规程、操作流程和责任引发的医疗事故分别给予下列处分：
一级医疗事故：降级1年、撤职处分；
二级医疗事故：记大过处分；
三级医疗事故：记过处分；
四级医疗事故：警告处分。
对特别严重的直接责任人移交卫生行政部门、司法部门处理。
（四）医疗缺陷的经济处罚。
对医疗缺陷的责任人、科室、科主任应根据责任程度及造成的不良后果，给予扣发当月、年度奖金或手术风险奖金、一次性罚款等经济处罚。分别为：
扣发奖金 一次性罚款（元）
个人
科室
科主任
个人
科室
科主任
轻度自查缺陷： —
—
—
—
—
中度自查缺陷： 当月
—
—
—
—
重度自查缺陷： 轻度投诉缺陷： 中度投诉缺陷： 重度投诉缺陷： 当月
—
—
200
—
当月
—
—
200
当月
—
当月
500
300
当季
当月
当月
800
500
200 一级医疗事故：当季、年度奖
当月
当月
2000
1500
800 二级医疗事故： 当季
当月
当月
1500
1000
600 三级医疗事故： 当月
—
当月
1000
800
400 四级医疗事故： 当月
—
当月
800
600
200
（五）医疗缺陷经济责任的分担。
1.引起医疗纠纷和医疗事故争议，且需要协商解决的医疗缺陷，因发生医疗费用的 减、免或赔偿行为，应根据医院实际损失由个人、科室及医院分担相应的经济责任。对于减、免的费用不足部分由个人、科室、医院按相应比例分摊，并同时处以上述的经济处罚。经济责任分担比例如下：
缺陷程度 个人承担部分 科室承担部分 医院承担部分
轻度质量缺陷： 10%
10% 80% 中度质量缺陷： 12%
15% 73% 重度质量缺陷： 15%
18% 67% 2.由医疗事故鉴定认定的医疗事故，医院应按照《医疗事故处理条例》规定的项目及标准，根据事故等级、责任程度等进行相应的赔偿，医院应承担民事责任。不足部分由个人、科室、医院按相应比例分摊，并同时处以上述的经济处罚。具体比例如下： 事故等级 个人承担部分 科室承担部分 医院承担部分
一级医疗事故： 8% 15%
77% 二级医疗事故： 10 % 18% 72% 三级医疗事故： 10% 18% 72% 四级医疗事故： 10% 20% 70%
（六）经济责任个人分担部分，每例次个人承担的最高限额为5万元，其余部分由医院承担。如果赔偿数额巨大，个人一次性支付确有困难的，可先支付二分之一或三分之一，先由医院垫付，再逐年还清。科室承担的一次性罚款和分担的经济责任，由科室风险金或奖金中支付。
（七）对于丙级病例的直接责任人、重度质量缺陷的责任人及医疗事故的责任人影响其高一级专业技术职务的有效晋升评聘1年。
（八）医疗事故的直接责任人为进修生，除按上述规定予以处罚外，还要终止其进修学习，通报其选送单位。
（九）为确保监督到位，医院要建立有关的医疗事故责任制和责任追究制。对发生医疗事故的医院主管领导和相关科室负责人，要根据有关情节追究责任。
（十）对医疗事故责任人员的行政处分，由医院院务会讨论通过，形成书面材料。
（十一）医院将实行医疗事故通报制度。每半年向全院通报一次医疗事故发生情况。
絯规定自发布之日起暂行执行三年，在执行过程中出现的问题，再由院委会研究解决。
江口县人民医院 二〇一〇年五月
江口县人民医院病例缺陷判定标准
一、病例书写缺陷
（一）重度缺陷
1.病案丢失或缺张少页，改写已出院病人的病例。
2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。3.未经询问病史查体、主观臆断编造者。
4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。5.对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不良后果者。
6.未按规定及时完成病历。7.死亡病例无病例讨论记录。
8.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元以上者。
（二）中度缺陷
9.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未于病历或描写有出入者。
10.病例书写字迹潦草难以辨认或一页中错字、漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。
11.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。
12.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。13.未按载规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶断小结者。
14.丢失检查报告单。
15.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00—30.00者。
（三）轻度缺陷
16.病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医学术语超过1处。17.病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。18.病例各页排列顺序不符合要求者。
19.各种申请单填写项目不全，不正确者。20.各项检查报告单粘贴不整齐者。21.各项检查不及时。
22.上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。23.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00元以下者。
二、诊断缺陷
（一）重度缺陷
24.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。25.非疑难病人7日内诊断不明者。26.实施诊断发生严重副损伤者。
27.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。
（二）中度缺陷
28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。29.主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断，对治疗有影响者。30.医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。31.鉴别诊断内容不充分、不完整。
（三）轻度缺陷
32.诊断名词未按规范书写者。33.诊断部位不明确者。
34.次要疾病诊断依据不全者。
三、治疗缺陷
（一）重度缺陷
35.主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误，造成不良后果者。36.主要疾病诊断清楚，未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未能及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。
37.主要疾病诊断清楚，因未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。
38.首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗，有不良后果者。39.危重患者入院2天内无上级医师查房和具体治疗原则者。
40.超过本院、本专业，以及本院技术条件、手术分级的治疗范围造成不良后果者。
（二）中度缺陷
41.用药错误及热原反应产生的副作用，对疗效有所影响或增加病人痛苦者。42.未及时拟定治疗方案或未执行治疗措施，尚未造成不良后果者。43.护理级别与病情危重程度不符者。
（三）轻度缺陷
44.因器械使用不当，对病人有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫性局部组织坏死等。45.用药不合理，包括少用、多用或滥用的药物，应停用、换用的药物未及时停用、换用等。
46.缺乏必要药品和药剂质量不好，对治疗有所影响，但经采取措施，无不良后果者。
四、抢救缺陷 重度缺陷
47.因强调手续、制度等，未及时抢救时机造成严重后果者。
48.因药品不全、仪器、器械发生故障及有关部门配合不利，造成不良后果者。49.与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后果者。50.推诿病人延误治疗者。
五、手术缺陷
（一）重度缺陷
51.麻醉失误造成严重不良后果者。
52.手术错误，包括手术对象错误、手术适应症错误及术式错误。53.手术中损伤重要脏器。
54.术中违反操作规程，造成严重并发症。55.术前准备不充分，影响手术后果。
56.同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。
（二）中度缺陷
57.麻醉不当出现危险，经抢救转危为安，无后遗症者。58.手术操作不当，发生一般并发症，尚无不良后果者。
59.无需术前特殊准备一般病人，术前准备时间超过10天。
60.计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。
（三）轻度缺陷
61.术中止血不彻底造成皮下血肿或切口延期愈合。
62.化脓性病灶切开引流不畅，需再次扩大引流或延期治愈者。
六、院内感染缺陷
（一）重度缺陷
63.病人住院期间（非潜伏期患者）出现肝炎、伤寒、破伤风、等感染院内传染疾病和食物中毒者。
64.手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染者。65.肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。
66.因器械、敷料消毒不符合要求或与消毒隔离有关措施发生阻障，造成成批病人一般感染者。
67.因检查处置无菌处理不当，而造成泌尿系或体腔内严重感染，并有严重不良后果者。68.输血、输液造成感染者。
69.住院产妇发生产褥热者。
70.乙类法定传染病和肺结核患者未按规定进行隔离消毒，但未发生交叉感染者。
（二）中度缺陷
71.检查治疗措施无菌处理不当，造成轻度泌尿系统感染者。72.住院期间发生轻度肠炎者。
73.无菌手术切口轻度感染，致使伤口延期愈合者。74.发生输血、输液反应。
75.漏报院内感染病例，或院内感染病例未下诊断，病历无记录者。
（四）轻度缺陷
76.住院期间发生呼吸道轻度感染者。
77.护理、治疗措施、无菌操作不认真，发生局部轻度感染。78.器械、敷料等消毒不认真，未达到消毒要求，但未造成后果者。
八、护理缺陷
（一）重度缺陷
82.护理监护失误，造成严重不良后果者，如病情观察不周、失去抢求时机，仪器监护违反操作规程等。
83.不认真执行查对制度，打错针、服错药、灌错肠等造成严重不良后果者。
84.观察病人不认真，护理不周，导致昏迷、坠床、发生Ⅲ°褥疮或卧床病人自动下床，造成不良后果者。
85.擅离职守，延误护理，治疗和抢救时，造成严重后果者。
86.违反无菌技术操作，造成病人严重感染者。
87.凡需做皮试的注射药，未做皮试或批号不符即行注射，造成严重后果者。88.输液或静注外漏，造成病人严重组织坏死达3×3cm以上者。89.因交接班不认真，延误诊治、护理工作，造成严重后果者。
（二）中度缺陷
90.执行查对制度不认真，发错药，打错针，给病人增加痛苦者。91.技术操作不熟练，给病人造成痛苦。92.各种护理记录不准确，影响诊断、治疗者。
93.护理不周，发生Ⅱ°褥疮或热敷造成烫伤面积不超过体表0.2%者。94.监护失误，对引流不畅，未及时发现，影响治疗者。
95.监护失误，致使静脉输液注射外漏或静脉采血皮下淤血面积达3×3者。96.无菌技术操作不合格，病人发生轻度感染者。97.病人入院无卫生处理，无抢救措施。
（三）轻度缺陷
98.各项护理工作（基础护理、重病护理、专科护理）未过到标准要求，尚未造成后果者。医嘱执行印章空缺或不清者。
99.各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签名等，但尚未造成不良影响者。
100.标本留置不及时，但尚未造成不良影响者。
101.执行查对制度不认真、打错针、发错药（一般药物）无不良后果者。102.诊前准备不好，但未影响诊断者。
江口县人民医院:医务科
时间:2010-05
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