医疗机构传染病监督检查表单位名称： 负责人/法人地址： 联系电话：一、传染病防治1、是否建立并执行疫情报告管理制度（ ），人员培训制度（ ）消毒隔离制度（ ），传染病预检分诊管理...

医疗机构传染病防治工作情况检查表机构名称法定代表地址联系电话一、传染病疫情报告（一）传染病疫情报告制度有 □ 无□（二）负责传染病疫情报告人员（名单）（三）对工作人员是...

基层医疗机构监督检查表（供村卫生所（室）、个体诊所、医务室、卫生站检查用）被检查单位名称： 单位地址： 主要负责人： 联系电话： 检查时间： 检查地点：一、基本情况: (一)《医...

医疗机构日常工作情况监督检查表机构名称：法定代表：地址：联系电话：一、总体情况1、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目开展活动 是□ 否□2、处方等医疗...

医疗机构结核病防治督导检查表单位名称 日期一、疫情报告与转诊（一）门诊；1、是否开展结核病患者报告、转诊工作： 是【 】、否【 】2、是否有结核病初诊病人登记本： 【 ...

医疗机构日常卫生监督检查表单位名称： 法人代表：单位地址： 主要负责人： 联系人：《医疗机构执业许可证》1.1 《医疗机构执业许可证》（正副本）有( )无( ) 1.2 有效期：自 年 ...

医疗机构依法执业监督检查表一、医疗机构基本信息名称 经济类型 类别 地址邮政编码注册地址 邮政编码 组织机构代码 联系电话 传真 法定代表人（负责人） 身份证号码 ...

医疗机构依法执业监督检查表一、基本情况机构名称： ；法定代表人： ； 单位地址： ；具体负责 人： ；联系电话： ；手机： ； 执业医师： 人；执业助理医师： 人；持《护士执业证书》： 人； 药剂人...

医疗机构依法执业监督检查表一、基本情况机构名称： ；法定代表人： ； 单位地址： ； 负 责 人： ；联系电话： ；邮政编码： ； 执业医师： 人；执业助理医师： 人；持《护士执业证书》： 人； 药剂...

医疗机构卫生监督检查表被检查单位名称： 单位地址： 法 人： 主要负责人： 联系电话： 检查机关：前郭尔罗斯蒙古族自治县卫生和计划生育局检查时间：2017年 月 日 时 分至2017...