- 自费药品知情同意书[定稿]2020-02-27
新型合作医疗自费药品使用知情同意书科室住院号床号姓名年龄性别拟诊为：该目录之外的药品与卫生材料不在报销范围之内，但在住院诊治过程中根据病情需要可能使用，已告...
- 使用自费药品和高值医用耗材告知同意书2020-02-28
使用自费药品和高值医用耗材告知同意书患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 尊敬的患者：根据患者病情需要，需要使用_______________...
- 使用自费药品耗材知情同意书2020-02-27
中国人民武装警察8740部队医院使用自费药品耗材知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：ID号：诊断：根据有关规定，费，不属于公费、保险、大病统筹、城镇职工医疗保险、新...
- 自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书2020-02-27
自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书尊敬的患者：欢迎来到我院就医,我院将竭诚为您服务,让您清清楚楚就医,明明白白消费。新农合患者：根据《贵州省新型农村合作...
- 自费告知书2020-02-28
附件： 三台县新型农村合作医疗自费医药诊疗项目使用告知书 姓名： 科室： 床号： 病历号： ：您好！根据您的病情治疗需要，需使用以下合作医疗报销范围外的自费医药诊疗项目，特此...
- 家属陪同告知同意书2020-02-28
邻水县中医医院家属陪护告知同意书住院号/门诊号：患者姓名性别年龄科室床号尊敬的患者及家属：由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床...
- 家属陪护告知同意书2020-02-28
家属陪护告知同意书患者姓名_______性别_____年龄_____科室_______ 床号______尊敬的患者及家属：由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人...
- 使用自费药品协议书2020-02-27
重钢总医院使用自费药品协议书住院号/门诊号：患者姓名性别年龄科室床号鉴于您的病情需要，医师认为需要使用下列药品：1、。2、。3、。4、。5、。根据北京市公费医疗、...
- 自费药物使用告知书2020-02-28
自费药物使用告知书 ___________病员家属： 该病员因疾病原因需要使用部分自费药物，费用不得报销。为保证医疗质量和医疗安全，对于住院病人使用自费药物者，一律到院内...
- 气管切开手术告知同意书2020-02-28
安徽省濉溪县人民医院气管切开手术告知同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：根据您的病情拟诊：需要行气管切开术，术中和术后可能出现以下并发症、意外情况和生命危险，特向您及...