西平县人民医院实施“十大指标”情况汇报(新)_西平县人民医院勘察
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西平县人民医院 实施“十大指标”情况汇报
我院是一所集医疗、急救、预防、教学、科研、康复为一体的国家“二级甲等”综合医院。医院建筑面积7万余平方米，编制床位529张，开放床位730张，固定资产1.4亿元，拥有万元以上设备300余台(件)。现有在职职工675人，其中正高级职称15人、副高级职称46人、中级职称154人。年门诊量达23万人次，住院病人3万人次，年收入达到1.2亿元。临床专业病区18个，医技科室10个，门诊及功能检查室78个，心内科、儿科为驻马店市重点专科。中医喉科誉名省内外。我院是郑州大学一附院网络教学医院、河南省人民医院协作医院、河南省科技大学、漯河医专教学实习基地。近年来，医院先后荣获省级卫生先进单位，全省服务承诺试点工作先进单位、全省双十佳医院、省级文明单位、全国模范职工小家、省医院管理年活动综合评价先进单位、省级行风建设先进单位、河南省创建“白内障无障碍省”先进单位、省“医疗质量万里行”活动先进单位、连续三年获得全省卫生系统先进集体等20多项荣誉称号。
今年以来，我院认真学习贯彻《河南省卫生厅关于对全省二级以上医院实施“十大指标”宏观监管和考核评价工作的通知》精神，结合医院工作实际，及时制订具体实施方案，采取切实可行的措施，促进了医院整体工作上台阶，重点工作有突破，取得了较好的效果。现将我院认真实施“十大指标”工作情况汇报如下：
一、领导重视、健全组织、明确责任。
为推动我院“十大指标”工作更加有效的开展，我院成立了领导小组，明确院长为第一责任人，其他领导成员按照职责，分工负责，各职能科室根据职能分工进行专项负责，各临床科室、医技科室积极配合具体实施，院长与各职能股室、临床医技科室分别签订了目标管理责任书，活动领导小组下设办公室，具体负责检查、监督、指导工作的开展，促进各项工作的落实。从而使全院逐步形成周密部署、主题明确、上下联动、同抓共管，强力推进的局面。
二、建立考核机制，确保医疗安全。
（一）严格落实医疗质量、医疗安全核心制度。医疗质量管理委员会坚持利用行政查房、业务查房等形式开展经常性督导检查，考核临床医疗人员对核心制度的执行情况。针对重点工作进行督导、落实，针对存在问题持续改进。每月针对疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论等核心制度落实情况组织一次检查评比，结果在院内公示，奖惩兑现。护理质量委员会随时检查护理人员对护理核心制度、岗位职责的掌握和落实情况。坚持每月组织一次护理质量检查，并在《医院信息》上通报检查结果，有效保证了医疗、护理核心制度在临床工作中的落实。针对医疗、护理工作中出现的纠纷，我院组织医疗纠纷分析评议委员会成员定期对发生的医疗纠纷和医疗差错进行讨论、分类，本着实事求是的原则，围绕管理、医患沟通方法技巧、医疗技术制度、规范落实等，解析讲评医疗纠纷和医疗差错发生的原因。同时，根据患者人身损害的程度，判定缺陷程度及责任大小，对相关个人及科室给予相应经济处罚，从而起到了很好的警示作用，加强了医护人员的责任心，有效地减少了医患纠纷，年内医疗事故数为0。
（二）充实内涵建设，提高病历书写质量。
我院实行“狠抓基础质量控制，落实环节质量控制，强化终未质量控制”的病历质量管理模式，不断强化科室质控小组成员工作职责，建立责权利相结合的管理机制。医务股、护理部牵头抽调科室质控小组成员组成质控评价小组，采取随机抽查及定期检查相结合的方法，对临床科室运行、归档病历进行质量检查和评价，检查结果每月通报一次，并提出奖惩意见，报财务股直接与科室及个人利益挂钩。质控办具体负责归档病历终末质量控制，完成归档病历的检查、情况反馈和整改工作。同时借助电子病历软件这一信息化管理手段，实现了对运行病历的动态管理，并对病历的按时提交设置计时控制，有效促进了我院医疗文书书写质量的提高。今年以来，我院根据卫生部《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》等文件，先后2次组织医护人员进行了培训、考核。并印发单行本600册。上半年归档病历甲级率为96.63％，履行患者告知率100％。
（三）加强临床输血管理，规范输血流程。
为进一步贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，规范临床用血管理，医院及时制定了《关于进一步加强临床输血管理工作的通知》，并组织全体医护技人员进行临床安全用血专题培训，严格输血申请、血样采集与送检、交叉配血、血液出入库、输血等各个环节的质量控制与管理，认真 2 落实各项查对、签字制度，同时做好临床用血的储存，确保临床用血需要，促进了临床科学、合理用血，保障了临床用血安全，年内输血安全事故为0。
（四）加强院内感染控制，杜绝感染暴发事件。
医院感染管理实行责任制管理，院长为第一责任人，实施三级组织管理体系，与科室主任签订目标责任书，制定切实可行的医院感染暴发流行预案，平时加强医院感染预防与控制，定期召开医院感染管理委员会会议，研究解决医院感染管理工作存在的问题，增强全体人员预防医院感染管理的责任意识，做到督导检查常态化，落实质量持续改进。年内医院感染暴发事件为0。
三、合理配置人员，促进医院科学发展。
近年来，由于新农合政策的实施，门诊及住院病人急剧增多，从而造成医护人员及床位的严重紧缺。为使医院人力资源配置符合要求，功能及任务相匹配，卫生技术人员与其它专业技术人员能满足临床工作需要，医院制订了科室人力资源配置原则及具体实施方案。一是向上级人事部门积极申请人员编制。二是院领导亲自带队赴省内外有关院校招聘高校毕业生，今年5月份招聘医护人员40余名，目前均已分配到岗。三是注重人才引进和在职人员的培养，鼓励在职人员参加在职研究生教育，全院共有65名医护人员参加了新乡医学院与省人民医院联合举办的2011年在职研究生（省卫生厅51111工程）招生报名考试。医院计划用2-3年的时间，形成一个合理的人才梯队。
四、加强合理用药管理，提高临床合理应用水平。
医院及时下发了《关于进一步加强合理用药管理工作的通知》、《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，成立了临床合理用药监督小组和技术指导小组，明确工作职责，落实合理用药监督管理制度，采取具体工作措施。一是广泛开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训。上半年在坚持科室集中辅导与自我学习的基础上，医院先后召开3次全员抗菌药物合理应用培训会，参加培训人员达 837人次。二是严格落实抗菌药物分级管理制度。每月对医师越级使用抗菌药物、无指征用药、不正确用药行为进行公示和处罚。三是严格处方点评制度。每月组织对门急诊处方和病房医嘱单开展点评，定期审核和公布点评结果，通报不合理处方。四是严格落实双十制度。每月对全院抗菌药物应用情况进行统计分析，通报抗菌药物使用金额前10名的药品和前10名的医师。五是严格执行抗菌药物使 3 用管理制度和预防性用药制度。加强围手术期的管理，重点加强I类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。六是严格落实药师查房制度。临床药师积极参加查房、会诊和病例讨论，并参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施。上半年开展处方点评12次，累计检查处方7708张，并对43名医师的56张处方进行了通报批评。发布双十公示6期，检查病历180份，对10名医师不合理用药行为进行通报批评和处罚。处方合格率97.72％，麻醉处方合格率100％。
今年2月份，医院根据不同专业科室对疾病治疗用药的不同，对各科室3年来的用药指标进行统计分析后，制定了各科室医药比例，每月按照指标进行考核，标准一旦确定，这是一条不可逾越的红线。每月末按照医师工作量统计结果，每超过指标1个百分点，扣当事人工资100元，只罚不奖，连续三个月仍超指标者，扣科室主任岗位津贴。由于以上相关措施的实施，上半年我院的药占比明显下降，药品收入占业务收入比例为41.25％，抗菌药物收入占药品收入比例为15.45％。
五、贯彻落实国家基本药物政策，保障用药安全有效。
认真落实国家基本药物政策，做好国家基本药物采购和管理工作，结合临床用药实际情况，制定了《基本药物购进遴选制度》、《基本药物优先和合理使用制度及措施》等相关制度。参照《国家基本药物目录》及河南省基本药物招标品种，制定了《西平县人民医院基本药物目录》，从现有中西药品545种中，本着安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障等原则遴选出了符合我院临床需要的520种常用基本药物，配备比例为95.4%，基本药物占药品收入比例为74％。对基本药物的合理使用制定了具体的措施，如：新农合药品自费药品比例不能超过10%、对临床医师进行抗菌药物合理使用方面的考核、检查、通报等。利用宣传栏、流动字幕等对基本药物政策及合理使用的相关知识进行宣传。
六、实施临床路径管理，规范临床诊疗行为。
医院及时成立了临床路径管理工作领导小组、专家指导组、质控管理组、科室实施小组，下发了《临床路径管理实施方案》，制定了临床路径管理工作的相关制度、计划，进行了实施效果评估与分析、奖惩措施等内容，进一步明确职责、落实任务。依据卫生部制订的病种临床路径管理标准，组织临床经专家指导组对涉及我院16个临床专业的20个病种路径进行了修订完善，实行临床路径管理。4 截止6月底，纳入临床路径管理患者85例，其中完成路径管理患者69例，出现变异及退出路径患者16例，路径管理完成率81％。
七、创新服务模式，提高诊疗服务水平。
（一）优化门、急诊服务流程。
按专业划分诊区，实行一医生、一诊室、一电脑、一病人。医院统一安排医疗三线班、护理三线班、安排手足口病、口腔科、特检科、超声科等专业二线值班，及时为患者提供弹性门诊、急诊、夜诊等医疗服务。优化门、急诊就诊流程，制订门诊医疗文书质量控制标准、门诊医务人员服务质量标准、门诊应急救治流程，制订和落实医技科室缩短患者等待检查结果时间的措施和制度，对门诊行动不便的病人、急诊危重病人及住院病人因病情需要离科进行相关医技检查的实行医护人员陪检制度。同时认真落实挂号、收费岗位提前半小时上班制度。
（二）、加强医院信息化建设。
在全院推行“先诊疗、后结算”服务，减少就诊过程中的中间环节，为救治病人开通绿色通道。完善了门诊“一卡通”系统，为解决门诊患者反复排队，就诊程序繁琐找到了较好的解决办法，简化了就诊流程，减少了患者就诊等候时间，建立患者就诊信息档案，为复诊病人就诊提供方便。与郑州大学一附院建立计算机远程会诊系统和网络互视远程会诊系统，使病人足不出县就能享受到省级医疗技术服务。
（三）、提供方便快捷的检查结果查询服务。
建立了LIS（检验报告系统）、PICS（影像报告系统），为临床提供检查结果即时查询服务，并按照有关规定时限向患者出具检查报告。在门诊大厅设立检查结果发放处，专人负责，住院患者检验结果由专人传送，确保了信息的准确性，尊重了患者隐私权。
（四）进一步深入开展优质护理服务。
一是统一思想，提高认识。院领导高度重视，成立了领导小组，召开动员会，派示范病区护士长、护理骨干外出参加培训班，分批分期选派护士长到省人民医院学习，推进了“优质护理服务示范病房”活动的顺利开展。
二是精心组织，稳步推进。制定了实施方案、工作计划、进度安排等。在去年开展2个示范病房的基础上，今年又在心内科、普外科、呼吸内科等11个科室开展了优质护理服务示范病房。开展优质护理服务示范病房数达到76.5%。三是完善制度，规范行为。进一步完善修订了疾病护理常规、基础护理服务工作规范、临床护理技术服务规范、临床护理技术操作规程、住院患者满意度调查表内容等12项内容。
四是明确职责、落实责任。修订完善人员岗位职责、工作流程，实行责任护士包干负责制，平均每位责任护士分管床位数7～8张，对分管病人从入院到出院、从治疗护理到健康教育提供连续、全程、规范的护理服务。
五是加大护理设施的投入，提供便民服务。增添了床上用品、床档、洗头盆、电吹风等，印制了健康教育宣传版面、健康教育处方，增设了优质服务便民箱等。
六是成立优质护理服务支持保障系统。各部门分工明确，制定了具体的工作措施并落实。护理服务站负责取送标本、化验单等工作；后勤保障部门主动下修、下送；消毒供应中心、被服科保证科室请领物品的下收、下送；药械科实行大输液下送，口服药的单剂量摆放；保洁公司承担卫生保洁工作，保障临床护理工作的顺利开展。
通过优质护理服务活动的开展，提高了患者基础护理服务质量，提升了专科护理水平，住院患者满意度由94%提高到98.9%。
八、履行公共卫生职责，维护人民群众健康。
建立和完善了传染病防治的长效机制，保证法定职责的切实履行，加强疫情上报的管理工作，建立健全传染病疫情信息管理组织、死因监测管理组织、突发事件管理组织、院内感染控制管理组织，制定了各种突发事件应急预案，严格落实传染病预检分诊制度、登记报告及患者转诊制度，及时调整了不明原因肺炎、手足口病等专家救治和管理组织，并制定了结合医院实际情况的管理办法。
按照医院《突发公共卫生事件应急预案》，积极应对手足口病、甲型H1N1流感疫情，并按照上级主管部门要求，多次组织对全院医务人员进行防治知识培训、考核，制订制度职责、就诊流程，规范发热门诊、发热疱疹门诊、住院病区及重症监护病区设置，严格按照上级部门要求做好重症病人转诊及各类报表的上报工作。上半年网络直报传染病681例。收治手足口病患儿313人次，转诊39人次。法定传染病报告率100％。
利用各种纪念日、节假日，组织医务人员上街义诊义检。在县城主要街道开展了妇女权益日、3.15消费者权益日、结防日、计划免疫、食用碘盐、科技下乡等义务宣传、义诊活动20余次。积极开展了淮河流域癌症普查及出生婴儿缺陷 6 诊断项目、妇产科“降消”项目、省2011年“百万贫困白内障患者复明工程”、贫困精神病患者免费服药项目等工作，上半年完成政府指令性任务100％。
九、强化医院经济管理，严格医疗费用控制。
财务股严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》《财务收支预算管理制度》、《经费审批制度》等国家有关财务管理法规和制度，一切经济活动纳入财务管理。认真执行上级医疗收费标准，该降低的降低，该停收的停收，该规范的规范，及时准确地执行新的收费标准。对病区全部实行微机化管理，将收费标准及统一编号直接引入计算机软件，全部收费项目做到项项按标准，笔笔有依据，杜绝了乱划价现象发生，并且对住院病人严格实行“一日清单”制，让病人消费明白。同时，通过电子流动字幕、电子触摸屏多媒体查询系统、板面等对药品价格、收费价格进行公示，欢迎社会各界监督。组织相关人员经常对收费价格及项目进行自查，制定了《关于对医疗服务违规收费的规定》，对违规收费的当事人给予批评和处罚。
完善绩效考核措施和办法，将工作量指标、效率指标、风险指标等纳入考核体系，在现有的成本核算基础上，向绩效工资核算过渡。各职能科室组成绩效评价小组，制定了规范的、可操作的绩效考核办法，坚持按月评价，半年一次对绩效考核和评价进行评估和修正，形成了以绩效考核为核心，质量持续改进与病人满意度提高为目标的评价标准。
十、坚持科技兴院，实施技术创新。
制订了“十二五”学科建设发展规划及2011年学科建设发展规划。在加大心内科、儿科等2个市级重点学科建设的基础上，培育1-2个市级重点专科，并做好市级申报工作。在加强专业技术人才培养方面，坚持院内基础培养、院外专科进修与高层次人才重点培养相结合，加大学科带头人和技术骨干培训力度，以高新技术和重点专科做平台，吸引人才，用好人才，发展人才。
加大对重大学科扶持和人才培养的力度。印发了《进一步加快重点学科儿科建设的有关规定》，每年为儿科培养和引进本科以上学历人员2-3名。利用3年时间，为儿科配备10名具有执业医师资格的专业技术人才，来促进儿科人才队伍建设。对儿科医护人员在职称晋升、聘用量化考核评定时，给予每人加5分，同等条件下优先晋升与聘用。医院十分重视医疗技术的发展更新，制定优惠政策，鼓励科技创新。今年以来，全院共开展新技术、新项目10项。其中普外科腹腔镜下脾囊肿开窗引流术、肝门胆管癌根治术、骨科经皮椎体成形术、ICU“软通道定向”救治高血压脑出血、介入科肺癌大咯血的栓塞治疗等为我院首例开展。
上半年，医院有计划有目的的选派40余名医护人员到上级医院进修学习。参加各类学术会议150余人次，公开在省级以上学术期刊发表论文11篇。科研成果立项2项。
十一、加强行风建设，树医院良好形象。
院领导高度重视政风行风建设工作，把此项工作列入重要议事日程，成立领导小组，具体负责组织协调、督促检查、具体实施、自查考评等工作，确保了行风建设工作有组织、有领导、有计划、有步骤地开展。
强化制度建设、完善制约机制。成立考评组，将医德医风建设考核内容纳入医院目标管理体系；进一步完善了《医院及医务人员违法违规行为公示制度》、《关于群众投诉、举报登记处理的规定》、《关于工作人员索要患者财物等处理的规定》等各项制度和措施，使医德医风考评与工资、评先、晋升挂钩，做到奖罚分明；成立了监察室，负责行风调查和接受投诉案件的处理。今年以来，监察室共调查处理投诉案件9起。
坚持院务公开。围绕群众关心的难点、热点问题，对重大决策向职代会通报，由职代会审议通过后落实。如：每年医院的工作计划、财务预算、大型医疗设备的采购、基建维修资金的使用、人事制度改革等工作在职代会上提出质询，最后由职工代表表决，并将结果在宣传栏内进行公示。
开展“爱岗奉献模范人物”和“优质护理服务明星”评选活动。在全院评选出了35名“优质护理服务明星”和34名“爱岗奉献模范”人物，对其先进事迹，在医院信息、网站和宣传栏上进行宣传，通过树立典型、增强了医护人员爱岗奉献、积极向上、文明服务的意识，在全院形成了学先进、赶先进、比服务、比奉献的浓厚氛围。
广泛征求群众意见，不断改进医院工作。定期召开患者家属座谈会和医德医风社会监督员座谈会，发放征求社会和病人意见卡。如上半年召开工休座谈会2次，医德医风社会监督员座谈会1次，发放征求意见表2200份，收回2180份，8 门诊满意度97.5％，出院患者对医疗服务回访满意度95.17％，征求意见和建议22条，医院对所征求的意见和建议进行综合分析，及时地进行反馈，制订具体整改措施，限期进行了整改。
文化建设与时俱进，突出特色，凝聚人心。一是在全院开展打造学习型医院活动。大力提倡员工在书本上学习、在实践中学习、在竞争中学习、在交流中学习，根据医院实际情况，并出台了一系列打造学习型医院的具体措施。二是坚持每月1日升国旗、唱国歌，强化职工的爱国主义教育。三是组织好“元旦”“春节”“五一二”等节日文化活动，寓教于乐。春节期间组织乒乓球、蓝球、拔河比赛及猜灯迷等活动，陶冶了职工的思想情操。四是加强文化阵地建设。从实际出发，建造具有行业特色、喜闻乐见、职工喜爱的文化载体。如办好《医院信息》、医院网站、与县电视台合办《卫生与健康》栏目，加强与外界新闻部门的联系和沟通，通过媒体展示医院形象，打造医院品牌，提升医院在社会上的美誉度。上半年在新闻媒体上宣传8次。
总之，“十大指标”在我院的贯彻落实，促进了我院健康、全面、快速发展，医疗质量和服务质量正在稳步提升，就医环境得到改善，医院经济效益和社会效益取得了双丰收。上半年，我院共完成门诊量162285人次，同比增长9321人次，增长率6.1％，住院16303人次，同比增加1238人次，增长率8.2％，大中手术3043人次，同比增长加440人次，增长率16.9％。总收入7264.5万元，同比增长1354万元，增长率22.9％。医院被市卫生局授予全市卫生系统医院管理工作先进单位、医疗质量万里行活动先进单位、百万贫困白内障复明工程先进单位、医院信息化建设管理先进单位，全市卫生系统“先进基层党组织”等荣誉称号。
在实施“十大指标”工作中，我院虽然取得了一定的成绩，但距上级领导的要求还相差甚远，仍存在着许多不足和问题。我们真诚地希望各位领导和专家对我院此项工作给予悉心指导。对各位专家提出的意见和建议，我们将进行认真梳理，制定措施，及时整改。我们将以这次检查为契机，以最快的速度使“十大指标”工作走上良性循环的轨道，促进医院管理向规范化、制度化、科学化、现代化发展，实现我院新一轮的跨越式发展。
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