二0一二年六月份住院病历质量抽查情况通报_住院病历质量检查评价
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二0一二年六月份住院病历质量抽查情况通报
一、病历抽查方法说明及评分标准说明
六月份病历质量抽查方法是选择几个科室的部分归档住院病历
具体评分标准仍参照《云南省医疗机构住院病历质量评分标准》执行
二、抽查结果
共抽查六月份住院病历35份，涉及科室内一科、内二科、外一科、外二科、妇产科、急诊科、传染科。甲级病历4份，急诊科1份、妇产科3份（甲级病历率11.2%）；乙级病历24份：内一科3份、内二科4份、外一科4份、外二科5份、妇产科2份、急诊科1份、传染科5份；丙级病历7份：急诊科3份；内一科2份、内二科1份、外一科1份
三、存在问题
1、病案首页：①地址、联系电话、邮编、血型漏填现象多；②入出院诊断书写不规范：如写为同上或同入院；③未体现三级医师签名；④其他漏填项目等；
2、出院记录：①出院记录缺项或漏填：如住院号、有无转科、病情的转归；②入出院诊断书写不规范：如写为同上或同入院；③住院经过过于简单：如无入院时主要阳性体征、诊疗经过不详细；④无出院时病人的症状、体征；⑤出院医嘱无注意事项、出院带药不记录药物及用法;⑥无上级医师签名。
3、住院志：①现病史的叙述有些过于简单，疾病的发生、发展变化过程,发病后院外检查诊治情况记述不详，缺有鉴别诊断意义的重要阴性体征；②既往史、个人史、月经婚育史、家族史书写简单；③入院记录日期、完成日期未具体到时间； ④一些医师体格检查与诊断不相附，如：二尖瓣狭窄、心房纤颤心脏体检正常，脉率正常。⑤辅助检查书写不规范（未注明检查的医院及日期），住院病历所记录的辅助检查应为入院前的检查，入院后的检查应记录在病程录中，并进行分析和补充诊断，个别医师将入院后的检查结果书写在住院病历，以至初步诊断与首程录不一致；⑥入院前有辅助检查未加以记录，须补充或修正诊断的未进行补充或修正。
4、首次病程记录：①诊断依据不规范；②鉴别诊断未下工夫；③诊疗计划不全面、不具体。
5、日常记录：①无正规三级医师查房仍是问题，上级医师首次查房缺需补充的病史、体征、诊断依据和鉴别诊断，一周内缺副主任查房记录；②告病危患者无危重病人讨论记录，缺连续三天科主任查房记录，个别缺每天一次的病程录，除非停病危；③检查结果及与诊断的关系无记录，甚至是异常的结果也“视而不见”；④手术患者术前准备情况、检查结果、知情同意情况无记录；⑤会诊病人无会诊记录，会诊医生的意见及执行情况无记录；⑥术前一天或术后一天无第一术者查房无记录；⑦个别抢救记录或死亡记录无病情变化、抢救经过、措施、抢救人员姓名、职称、宣布死亡时间；
⑧医嘱的更改未在病程中反应理由，出院时无上级医师同意出院记录。
6、特检和化验报告：①检查报告和化验单丢失；②入院48小时以上病人无血、尿常规检查；③胃镜或输血病人无传染病检查报告；
7、医嘱：①医嘱取消不规范（须注明日期和姓名）；②医嘱单上有非医嘱内容，如：病人的签字；③停医嘱医师签名不规范，如：所停医嘱仅在下方有签名；④无证医师开具医嘱无有资质医师签名；④二级护理下病危。
8、其他：①化验单粘贴不整齐规范；②病危通知单未盖科室印章并与化验单一同粘贴；③病人非医嘱出院无病人或委托人签字；④输血病人，输血同意书术前四项填写不规范，乙肝两对半缺化验单但均填（-），是表示未做还是阴性? 输血申请单项目填写缺项，无上级医师签名，不良反映回报单未填写⑤字迹不能辨认，有涂改仍存在四、整改措施
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实2010版《卫生部病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将
予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
医务科
二0一二年六月二十日
住院病历质量抽查情况通报为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对5-6月份病历43份进行质量检查，甲级病历40份，甲级率为93%；乙级病历3份。一、主要问......
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