二00八年一季度住院病历质量抽查情况通报_季度病历质量信息通报
二00八年一季度住院病历质量抽查情况通报由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“季度病历质量信息通报”。
二00八年一季度住院病历质量抽查情况通报
一、评分说明
这次病历质量抽查的标准是按湖北省卫生厅颁发的《住院病历质量评分标准》为依据。重点抽查了病历归档顺序，各种记录项目是否齐备，是否按时间要求记录，在专业技术内容上未作过多要求。（除住院志中主诉、现病史、专科情况、病史小结，首次病程记录和首次上级医师查房必须按要求书写外，其它记录，只要具备了不管专业技术含量多低，都未作扣分处理）。
二、抽查结果：
共抽查2008年一季度出院的住院病历94份，外一科6份、外二科12份、外三科8份、中骨科10份、妇产科6份、五官科6份、内一科10份、内二科10份、内三科8份、内四科10份、儿科10份。
平均分数：96.35分。各科平均分数：儿科99.0分、妇产科99分、内一科97.8分、五官科97.25分、内四科97.13分、内二科96.7分、内三科95.44分、外二科95.38分、外三科95.19分、外1科94.9分、骨伤科93.9分。
病历质量:甲级病历率达95.7%。不合格的病历有：
1、外一科张杰转中骨科饶锡刚，病案号为086973，缺转出记录等问题；
2、中骨科饶锡刚病案号086977，无术前讨论记录等问题；
3、内三科周中安病案号为087179，无阶段小结，缺输血前传染病检查等问题；
4、内三科程祥病案号087176，无会诊记录，缺重要检查等问题。
上述不合格病历都已通知相关人员作了整改。
三、扣分原因（依扣分多少顺序排列）
1、病程记录、上级医师查房记录未按时间要求书写；
2、归档顺序错误；
3、住院志体检漏填项目；
4、首次病程记录、上级医师首次查房记录内容不全；
5、病案首页漏填项目；
6、住院志个人史空缺或漏填项目；
7、医嘱单未按要求书写或药名不规范；
8、出院记录内容简单；
9、住院志现病史描述简单；
10、家族史漏填；
11、住院志辅助检查填写项目不全；
12、特殊及检验报告单遗失；
13、病史陈述者签名时间漏填；
14、主诉不合要求；
15、病史小结缺项目；
16、专科情况不合要求；
17、住院志一般项目漏填。
四、抽查中，下列病历写得好，在此特别提出表扬
内一科刘晓晖，病案号0874141；内二科王新华，病案号087103；内三科潘志文，病案号087178；内四科王芳，病案号086880，涂艳平，病案号086902；儿科吕俊，病案号08669；外一科张杰，病案事情087129；外二科方轲，病案号087028，郑植，病案号087010；外三科熊志刚，病案号087145；妇产科万桃香，病案号087124，邱云，病案号087122；五官科郭卫卫，病案号086874，廖素芳，病案号086843；骨伤科吴越，病案号086985。
五、整改措施
1、、进一步强调上级医师或科主任查房记录要按时间要求记录，特别是住院时间较长的病例和住院医生书写的病历，科主任或主（副）任医师查房记录，每周一次，主治医师查房记录应每周二次。上级医师查房坚持得最好的是儿科。此次抽查中，如果书写病历者的专业技术职称是主治医师以上的，只要病程记录每周有二次以上的，没有别的主治医师查房记录的，也没有扣分处理。这点五官科做得较好，如郭卫卫的病历，每隔5至7天都有廖素芳副主任医师或科主任的查房记录，而廖素芳的病历，也有郭卫卫副主任医师或科主任的查房记录。全院可推广这种做法。抽查中，术前记录，包括麻醉师记录，术后记录，术后三天记录等坚持得较好。
2、首次科主任或主（副）任医师查房记录的内容也应强调，应具有病史、体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、预后等要素。
3、各科室将下发的病历归档顺序，贴在医生和护士办公室的墙上，便于整理病历时按序归档，可大大避免不必要扣分。
4、抽查中发现，排在扣分前5位的因素中，非专业技术性，不必要的扣分占了4位。非技术失分较少的是儿科、妇产科和五官科，说明上述两科室对病历规范书写是重视的。因此，如何千方百计地引导临床医生重视病历的规范书写，是目前抓病历质量的重点。要争取在2个月内消除这种非专业技术性扣分现象。这项工作做好后，再将工作的重点转移到抓病历的内涵建设上来，只有临床医生对病历书写真正重视起来了，态度端正了，一方面杜绝不必要的扣分，一方面重视病历的内涵建设，病历质量才会不断提高。
5、病程记录中应强调：①会诊记录在病程记录中要有记录，特别是转科病人要有会诊意见和转出、入记录；②术前一天要有第一手术者和麻醉师查房病人记录；③出院病程记录要详细：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待有关内容；④重要病情变化和治疗措施要有记录；⑤重要医嘱更改要有理由记录；⑥重要的实验室化验检查，特殊检查及其结果需加分析；⑦医患沟通记录，即向患者告知病情和治疗情况的记录要详细规范。
6、书写病历基本要求是字迹清楚，有几位医生的字迹根本就不能辨认。
7、病历质量与奖惩挂钩，对样板病历书写者予以通报表扬，对乙、丙级病历书写者予以批评，并与经济挂钩。
二00八年五月十八日
住院病历质量抽查情况通报为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对5-6月份病历43份进行质量检查，甲级病历40份，甲级率为93%；乙级病历3份。一、主要问......
二0一二年六月份住院病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法说明及评分标准说明六月份病历质量抽查方法是选择几个科室的部分归档住院病历具体评分标准仍参照《云南省医疗机......
存在问题：1、护理文件书写：（1）体温单：部分病区体温单楣头填写缺项、缺页码、体温未连线、体温、脉搏点线不美观；有漏测现象；个别病区首次血压漏填、高体温未交班；漏记录大便次数；极个......
住院病历质量管理制度（一）病历质量管理内容包括：大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。（二）病历质量管理的直......
年月份病历质量抽查情况通报 时间：参加人员：抽查病历数量：本月检查病历份数份；其中运行病历份，归档病历份。抽查结果：甲级病历份，乙级病历份，丙级病历份，甲级病历率%，入出院诊断符合率......
